链球菌

链球菌为G+球菌，是人和某些动物的寄生菌，某些菌种为毒力强的致病菌，有些是作为正常菌群栖居于宿主的呼吸道、消化道、泌尿生殖道，还有些是皮肤上的过路菌和黏膜上的定居菌。根据链球菌属细菌在血平板上的溶血现象分为：甲型溶血性链球菌、乙型溶血性链球菌和不出现溶血的丙型链球菌。按抗原血清分型将链球菌属分为A、B、C等20群，对人类致病的主要是A群。

致病因素：A群链球菌也称化脓性链球菌，是人类链球菌中致病力最强的细菌，可产生多种侵袭性酶和外毒素：1、脂磷壁酸：位于细胞壁中通过糖脂端介导，对生物膜有高度亲和力，与黏附宿主细胞有关。2、M蛋白：胞壁的表面蛋白质，具有抗吞噬和抵抗细胞内杀菌作用，可使细菌具有粘附或寄居于上呼吸道粘膜上皮的能力，能刺激机体产生特异性抗体，与心肌、肾小球基底膜有共同抗原成分。3、多糖抗原：与心瓣膜糖蛋白有交叉反应，对风湿热发病有重要作用。4、链道酶：分解黏稠脓液中具高度黏性的DNA，使脓汁稀薄易于扩散，主要由A、C、G群链球菌产生。5、透明质酸酶：分解细胞间质的透明质酸使病菌易于在组织中扩散。5、链激酶：激活血液中溶纤维蛋白酶原转化为溶纤维蛋白酶，溶解血块或阻止血浆凝固，有利于细菌在组织中扩散。6、胶原酶：水解肌肉和皮下组织中的胶原蛋白纤维便于细菌在组织中扩散。7、链球菌溶素：分链球菌溶素O与链球菌溶素S，有溶解红细胞、破坏白细胞、血小板及毒害心脏的作用。8、致热外毒素：由A群链球菌溶原菌株产生，对热稳定具抗原性，是猩红热的主要致病物质，具有损害细胞或组织，使患者产生红疹并具内毒素样致热作用。A群引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃体炎、猩红热、变态反应性风湿热和急性肾小球肾炎。A群当生长的肉汤中有丰富的血清或血时可呈长链状并形成荚膜（菌体最外层，具抗吞噬作用），在血平板上呈白色或灰白色菌落完全溶血，无动力及芽胞，对热及化学消毒剂均敏感，60度30分钟内死亡，0.2-0.5%升汞15分钟可杀灭。病人及带菌者（在学龄儿童中占15-20%）是主要的传染源，主要通过直接接触（感染的急性期或恢复期1-3周内口咽鼻咽和唾液中含大量细菌）而传播。致病类型：A群引起的疾病约占90%，可分为侵袭性、毒素性和变态反应性三类。一、侵袭性疾病：1、皮肤和皮下组织急性化脓性炎症：蜂窝组织炎、急性淋巴管炎、淋巴结炎及菌血症。2、急性咽炎和急性扁桃体炎：潜伏期2-4日，起病急伴高热39度左右，咽痛明显，发热持续3-5日，急性症状和体征在1周内可完全消失。必须接受抗菌药物治疗且完成足够的疗程，从而防止非化脓性并发症，以青霉素为首选，红霉素为替代药物。３、丹毒：多见于面部，水肿明显以致眼睛不能睁开，皮损表面有疱疹或水疱形成，内含微黄液体，破后结痂，病程4-10日，未经治疗的大面积肢体或躯干部丹毒病情笃重。抗菌药物选用同咽炎。4、链球菌脓皮病：多见于卫生条件差的2-5岁小儿或军队士兵，夏季多见，表现浅表皮肤感染的脓疱疮，全身暴露部位尤其下肢多见。抗菌药物选用同咽炎。5、其他感染：中毒性休克综合征、坏死性筋膜炎和肌炎，并常伴有多脏器功能衰竭。二、毒素性疾病：猩红热：由产生致热外毒素的A群引起的全身中毒性疾病，除具急性扁桃体炎表现外尚有皮疹表现，皮疹在起病后24小时内出现，全身弥漫性充血发红伴广泛针尖大小猩红色皮疹，皮肤皱褶处形成帕氏线，面部潮红口周苍白，皮疹开始于耳后颈部上胸部在一日内蔓延至全身，2-4日内完全消失，病初起时形成草莓舌，2-4日后呈杨梅舌，持续发热39度左右，皮疹出现后可略下降。予以隔离治疗以控制传染源，隔离期6日，咽拭培养转阴无并发症即可出院，亦可家庭隔离，对易感人群中密切接触者检疫7-12日。三、变态反应性疾病（菌体多糖抗原与心肌瓣膜、关节组织糖蛋白有共同抗原性；胞壁蛋白抗原与心肌有共同抗原性；某些抗原与肾小球基底膜有共同抗原，机体针对链球菌产生的抗体与肾小球基底膜发生反应属Ⅱ型变态反应。M蛋白的免疫复合物沉积于心瓣膜、关节滑液膜和肾小球基底膜上为Ⅲ型变态反应）：1、风湿热：常继发于A群感染的咽炎，易感人群为10岁以下儿童，临床表现以风湿性关节炎、风湿性心脏病为主。2、急性肾小球肾炎：由A群12型链球菌引起，多见于儿童和少年，临床表现为蛋白尿、浮肿和高血压。实验室检查：1、血象：WBC和中性均增高，有化脓性并发症者更高，感染严重者出现核左移，猩红热出疹后嗜酸增高至5-10%。2、尿常规：高热病人可出现蛋白尿，并发肾炎时尿蛋白增加伴血尿和管型，无并发症者热退后尿检正常。3、细菌培养：咽拭或伤口分泌物有A群链球菌生长，恢复期抗O阳性。４、中毒性休克综合征可出现肺功能减退，血氧饱和度降低，肝肾功能减退，低蛋白血症。

B群又称无乳链球菌，是致新生儿败血症、脑膜炎及产后感染的重要病原菌之一，也是存在于人类生殖道和肠道的正常菌群。血平板上灰白色菌落，环以β溶血透明带。按型特异性抗原分为若干型，Ⅱ型引起败血症，Ⅲ型引起脑膜炎。新生儿感染早发者在出生后5日内发病，母亲有产科并发症者占60%。起病急，出现呼窘伴脑膜炎，1-2日内死亡。迟发者在出生后7日到3个月，平均发病年龄为24日，主要为败血症，暴发型病儿病死率高，脑膜炎病人有神经系统后遗症。诊断需根据血、脑脊液、脓液中分离病原菌确诊，自粘膜表面获得无诊断意义。反向免疫电泳法、乳胶没机会太空服种体液中的细菌抗原成分。治疗首选青霉素，过敏者可选用头孢菌素类、氯霉素、红霉素等。

草绿色链球菌是人体口腔、消化道、女性生殖道的正常菌群，可引起心脏瓣膜异常患者的亚急性细菌性心内膜炎。可致败血症，中性粒减少症病人、骨髓移植和肿瘤病人接受化疗时多见。青霉素为首选药物，自中性粒减少症病人血培养获得的草绿色链球菌常对青霉素呈现耐药，应先予万古霉素待药敏结果再调整用药。心脏瓣膜异常病人在口腔手术或扁桃僶摘除术后应用青霉素红霉素预防用药。

肺炎链球菌是下呼吸道感染的最重要病原菌，肺炎链球菌肺炎为铁锈色痰，常伴口唇单纯疱疹，早期主要为水肿液和浆液析出，中期为红细胞渗出，后期有大量WBC和吞噬聚集肺组织变实，最后为肺炎吸收消散。肺炎球菌脑膜炎散放发于冬春季，以2岁以下婴儿及老年为多，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎等疾病，多于起病后1周内急性发作，有高热意识障碍，脑神经损伤占50%，主要累及动眼神经和面神经，多次发作的复发性脑膜炎是本病的特征之一。实验室检查：WBC明显增高，半数大于2万，中性粒在95%以上，脑脊液呈脓性，含块状物，细胞数及蛋白含量增加，糖及氯化物减少，晚期病例有蛋白、细胞分离现象，此时作小脑延髓池穿刺可见大量脓细胞，涂片可找到G+双球菌，病死率高。青霉素为首选药物，过敏者可改用氯霉素。肺炎链球菌可产生自溶酶，因此平板培养48小时候，菌体可自溶，菌落中央下陷呈脐状;若是在液体培养基中培养，液体初期呈浑浊状态，继而逐渐变澄清。自溶酶在细菌生长的稳定期可被激活，也可被胆汁或胆盐激活。

牛链球菌属D群链球菌，无溶血环呈灰色菌落，液体培养基中表现为絮状和颗粒沉淀，引起的最多见感染为败血症和心内膜炎，胃肠道是常见的入侵门户，牛链球菌败血症或心内膜炎病人常伴有肠道恶性肿瘤。对青霉素、氨苄西林呈高度敏感，其他抗生素均有良好抗菌作用。

猪链球菌病主要是由几种C、D、E及L群链球菌引起，血清型2为最常见和毒力最强的血清型，人主要通过接触病死猪感染。

微生物学：链球菌兼性厌氧，肺炎链球菌和草绿色链球菌需要CO2促进其生长，营养要求高。采集的标本在2小时内送检，B群采集阴道分泌物置于含多黏菌素和萘啶酸选择性肉汤中孵育18-24小时再分离培养。触酶阴性，%NaCl不生长可确定为链球菌属。咽拭标本的A群和阴道标本的B群可用抗原检测，荚膜肿胀试验用于检查肺炎链球菌。A群对0.04U杆菌肽全部敏感可作为A群的筛选试验。无乳链球菌能产生CAMP因子促进金葡菌溶血能力可作为无乳链球菌的初步鉴定。抗O抗体常用于风湿热的辅助诊断，活动性风湿热患者效价超过单位。