英国伦敦皇家自由医院感控学习见闻

医院感控学习见闻

今年9月，医院院感科副科主任王淑颖主任医师作为浙江省卫生计生委国际合作中心组织的临床进修英国项目成员之一，至英国进修3个月，地点是伦敦Royalfreehospital(医院，RFH)。以下为王淑颖主任发来的英国感控学习见闻。

抵达伦敦后我们分散住于房东家里。我所住的房东家地处伦敦的东北方位，医院快走1小时行程，需穿过大片绿地；如乘坐地铁公交都需转乘，时间差不多，费用不便宜，需3-5英镑（人民币30-50元/天）。在反复比较各种交通工具后我和舍友决定天气好时走路，锻炼身体又省钱，天气不好时地铁出行（尽管伦敦地铁线路繁杂如蜘蛛网，刚开始时地铁会坐错）。事实证明尽管走路基本是连走带跑，但一路上广袤的绿地荒草以及初升的太阳给了我们极大的鼓舞。

图为徒步上班经过之绿地

RFH成立于年，有着悠久的历史。

在霍乱肆虐的19世纪，该院是伦敦唯一一家开放并提医院，如今则是英国全国健康体系国民医疗卫生服务（NationalHealthService,NHS)的成员，医院和NHS单位设有诊所提供医疗服务。作为英国医院之一，在血液、神经内分泌肿瘤、骨髓移植、预防和控制感染以及传染病等领域都处于尖端地位。床位张，是英国仅有的一家高安全性传染病治疗单位(HLIU)（曾治疗过3名埃博拉病毒感染的护士），也是英格兰死亡率和感染率医院之一。关于NHS已有比较多的介绍，不再赘述。

伦敦医院外景

学习伊始由国际临床发展部主管Reyon给我们进行总体概况以及患者安全的介绍，当天下午即为人人必修的感控讲座。Royalfreehospital的感控相当出色，尤其在传染病的防控方面无论是埃博拉的感控实战还是MERS期间对于中东地区的防护用品实践指导都为人称道。Reyon医院的MRSA、艰难梭菌感染情况以医院的患者安全目标之中。

感控科主任Yvonne在介绍中提到十余年前在英国获得院医院排名中伦敦医院表现不佳，但通过监测、多重耐药菌患者的隔离、抗菌药物的正确使用、环境清洁、手卫生、培训等综合措施，以及来自感控团队的推动力，医院已是伦敦市医院。其医院感染预防与控制（Infectioncontrolandprevention,IPC)，每年会接受全国医疗质量委员会（CareQualityCommission，CQC）1-2次不定期检查，结果公示于CQC网站。医院IPC在MRSA、艰难梭菌等方面的感控成就突出，结合全国的MRSA主动筛查检出率目前已1%，IPC的主动筛查对象亦将由MRSA转为CRE。这里必须要提到CQC，其独立于NHS体系，监管所有公立和非公立的医疗服务提供者的服务质量，任何机构要提供医疗服务必需先向其申请许可。在英国CQC关于医疗质量和患者安全的16项核心标准中医疗机构的清洁及感染控制情况是很重要的一项，充分体现出英国国内对于感控的重视。始业教育中亦有关于衣着的专项介绍。医生都是穿自己的衣服上班，IPC要求衣袖都要在肘部以上；腕部无首饰，可以有戒指，但不能有钻饰；鞋子鞋面必须要保护脚部以防锐器伤等。

Royalfreehospital的感染科(InfectiousDiseasesunit,ID)位于RFH主楼的11楼（共12层楼，第12楼为VIP病房），与IPC各自独立，但又紧密结合。25张床位，位于楼层的西侧；楼层的北侧则为神秘的HLIU隔离病区。

各病区入口处感控提示

科室主要收治病毒细菌等不同病原体所致各个系统的感染。其中热带病、结核、病毒性肝炎、不明原因发热、艾滋病等为其主要特色。各系统的感染中蜂窝组织炎、颅内感染、肺部感染、肝脓肿、沙门菌感染等较为常见。作为NHS成员之一，RFH的相当数量患者为社区全科医生（GP）所转介的患者，感染科亦不例外。此外有不少患者来自海外，学习期间曾遇到来自尼日利亚、埃及、迪拜等地的患者。病区的工作非常忙碌，从上午9时开始患者情况的详细交班、异常检查结果的分析、guideline（指南）的检索对照、与患者及家属病情的交流等等，查房结束往往已不知不觉到下午2时。治疗团队以team为单位，一个team由juniordoctor、seniordoctor和consultant组成，consultant（相当于我国的副主任医师以上职称）对患者的诊治起决定性作用。有与GP的紧密联系，病区内床位周转非常快，患者在感染稳定后经征求意见可以回家，需要继续静脉使用抗菌药物者回家后在GP处继续接受治疗。这期间主管医师会花不少时间在与GP的邮件往来交代患者情况。在诊治过程中IPC的要点都有融入其中，如特殊患者的交班资料中IPC注意事项的特别标出、手卫生指征的严格执行、特殊患者病房前的相应隔离标识悬挂、楼道内每间病房前一次性隔离衣、手套等PPE的放置以便医务人员取用等等。新入科的医生必须参加一对一的防护用品穿脱培训以应对随时可能的不明原因传染性疾病的诊治。在培训过程中我们也对各自的穿脱顺序进行了交流，互相吸取长处。

从RFH以及英国的相关公共卫生网站了解看，感染性疾病的疾病谱、流行病学、病原菌的耐药情况乃至抗菌药物的选择都与我们有所不同。众所周知英国是同性恋合法化国家之一，而同性恋又是艾滋病的高危因素，因此在收治感染性疾病患者时医生首先会考虑到排除HIV感染。异曲同工的是都有抗菌药物的管理。与我国不同的是，我们的抗菌药物使用指南基本遵循国家层面的指南，在英国NHS的医院的抗菌药物使用指南。RFH的抗菌药物管理非常之细致，以医院微生物学室为主的抗菌药医院病原学的医院的抗菌药物使用guideline，公布于院内网中，开具抗菌药物处方的医生根据指南的导引进行选药以保证尽可能给患者以最佳的治疗。（在交流过程中也得知，与我们相似--如有医生无理由未根据指南开医院的诫勉谈话，这对医生来说是很难堪的事。）其中印象深刻的是对于儿童庆大霉素使用的规定。在我国，鉴于氨基糖苷类的耳肾等毒性，其不作为儿童抗菌药物的使用。RFH的抗菌药物指南中明确规定儿童可以使用庆大霉素，但前提是对药物浓度的监测。对于特殊患者的抗感染治疗多学科合作的优势凸显，抗菌药物应用专家、微生物室、药学共同合作，选择合适的抗菌药物品种、给药方式以及给药剂量，以给患者最佳的治疗。期间曾收治严重的肺炎克雷伯菌脓毒症、KG体重患者的蜂窝组织炎，经治疗病情均缓解得以出院。

科室的学习气氛浓厚，每周都有不同主题的小讲课或病例讨论。医院的每个学科都有多学科的融合交汇在其中，紧紧围绕患者诊治给患者以最佳的治疗。医院的病毒室、微生物室的医生参与临床治疗。在病毒室和微生物室，工作人员有不同的职能，有负责检验的技术人员，也有接受过临床专业培训专门解读报告、负责联系临床的Dr(医生)。RFH的病毒室有6位Dr，微生物室有7位Dr，各自负责不同的临床科室。

作为拥有全英唯一的高安全性传染病治疗单位(HLIU)的医院，HLIU所在的病区是众人眼中神秘的所在。10月8日因收治此前治疗过的护士PaulineCafferkey而再次受到全球瞩目。PaulineCafferkey因感染埃博拉病毒后的脑部迟发并发症于10月8日转入院，10月9日英国BBC曾对此进行报道。幸运的是，在感染科团队的共同努力下，Pauline再次恢复健康，且脑部及血液中的埃博拉病毒检测均为阴性。对于HLIU，感染科的主要负责人之一Michael医生曾说过这样的话：“HLIU中最重要的部分是我们的员工。每一位进入HLIU的员工都要接受特殊的培训，以能在给患者提供最好的治疗同时充分地保护好自己。”10月28日Pauline病情稳定转至感染科普通隔离病房，作为其治疗成功的见证者之一，这段经历对我而言极其难忘。

神秘的HLIU病房

医院的感控团队由医生、护士共同组成。良好的感控文化与英国的整体文化不无关系，环境清洁与手卫生作为基本要素，无论是公共场合还是某个角落都得到充分体现。鉴于感控的实医院在CQC检查中的排名，医院在感控的投入上可谓不计成本，这也让进入RFH的每一医院无处不在的感控文化。从每个病区入口处的手卫生提示到各项具体工作，可以看医院的各项工作中。其中如多重耐药菌患者的隔离与床位中心的工作相结合。医院的空床率以及遵循急诊患者4小时内必须得到妥善安置的原则，医院床位中心小组每天进行3次的床位协调讨论，首先由感控人员汇报多重耐药菌患者的情况，再根据相关科室的单人房间空床情况进行统一调整。这在单人房间数本身就屈指可数且医院是难以想象的。

医院的核心价值观--positivelywel







































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