许樟荣教授谈糖尿病足病的临床路径

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　　糖尿病足是糖尿病并发症的一种，是整体情况的局部表现：包括下肢远端神经感觉异常，不同程度的周围血管病变相关足部感染，溃疡和（或）深层组织破坏。感染的诊断应在去除胼胝和坏死组织后，根据创面的范围和深度以及全身情况来评价感染的严重程度。

　　全身情况评估

　　许樟荣教授着重指出，此项评估能早期识别糖尿病足病的高危因素，从而适时进行干预预防。评估内容包括：年龄、预期寿命、基础疾病、职业、经济条件等，以及血糖、血压、血脂、营养状况等监测，判断是否合并心血管疾病、视网膜病变/肾脏病变、吸烟等。

　　Wagner分级评估

　　0级：无溃疡但存在高危因素；

　　1级：表浅性溃疡，最常见于第1趾骨；

　　2级：深部溃疡未累及骨质；

　　3级：脓创合并骨质受损（深部溃疡，常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎）；

　　4级：局部坏疽，如足趾及脚后跟；

　　5级：全足坏疽（大动脉阻塞起着主要作用）。

图2糖尿病足的Wagner分级（0~5级）

　　许樟荣教授建议：“对待Wagner3级以上的足溃疡的处理，应该是多学科合作，应抓住危及生命和肢体保存的突出问题，按轻重缓急，分阶段、各有侧重地按需处置，先保命，后保肢。”

步骤二：应对策略如何抉择？

　　糖尿病足病的处理重点在于避免下肢截肢，这个目标可以通过以下三个方面策略来实现：识别高危足病、治疗足病的急性病变以及预防其进一步的恶化。系统的糖尿病足处理程序必须包括上述措施中的每一条，同时涵盖对患者及其家庭成员的宣教，如此才有可能成功地避免截肢的发生。一般情况下，糖尿病足病治疗方案的选择包括基本处理（代谢控制、营养支持、对症治疗等）和局部处理（清创、改善血供、抗感染、减压、敷料选择等）。

　　基本处理

　　代谢控制：以良好的血糖控制为前提。考虑足溃疡患者病情，大多数情况下，应选择胰岛素治疗，同时进行水肿和营养不良治疗。

　　疼痛治疗：类似糖尿病神经痛治疗，必要使时用止痛药。

　　对症治疗：许樟荣教授解释说：“任何伴有神经病变的患者首先都需要控制血糖，防止血糖的大幅度波动，其中部分酮症酸中毒病人血糖大幅度的波动容易引起神经疼痛，主要是由于血管内外渗透压在短时间内大幅度改变。目前为止，并没有某个药物可以完全改善神经病变，没有特效药，所以美国指南也指出，只要该药物能够对症治疗，改善症状，便可使用。”

　　局部处理

　　清创：目的是清除坏死组织和痂、溃疡周围的胼胝。用锐器或者手术的方法清创在大多数情况下是很好的选择。但机械性、自动溶解、蛆虫清创对于某些伤口也是合适的。

　　减压治疗：减轻负重足部的压力对于足底溃疡的愈合十分重要，对于敷料、鞋袜、行走时造成的压力导致的溃疡的愈合也很重要。

　　敷料选择：要保证湿性修复环境和渗出液的吸收。要根据溃疡的面积、深度和性质（干性伤口渗出多的伤口和红肿的伤口）来选择敷料。不推荐局部使用抗生素敷料治疗非感染的创面。

图3许樟荣教授讲课现场

　　许樟荣教授强调：“疾病是个量变到质变、可治到难治再到无法治疗的过程。疾病的过程不会因为人的个性人的愿望而改变，只会因为科学合理的干预而改变。遗憾的是许多患者及其家属甚至医者在疾病早期（糖尿病足病患者大多数是早期不重视疾病的治疗和预防，不听医生的规劝；医生方面有可能对于足病和下肢血管病认识不够、诊治乃至转诊不及时）在可干预阶段、在干预可以获得最大效果时采取不科学的态度，拒绝干预性治疗，乃至后悔莫及。”

步骤三：糖尿病足病的教育及管理

　　糖尿病足危险程度分类

　　无足病危险因素；足部动脉搏动正常、尼龙丝触觉正常、没有足的畸形、无明显的糖尿病慢性并发症；年度筛查；一般管理和教育。

　　有足病危险因素；足病专业人员进行教育与管理；尽可能地降低糖尿病足的发病危险；预防足溃疡的专业化处治——去除胼胝、合适鞋袜、减压措施。

　　已经有足病，多学科合作处理；或有下列情况时，及时转诊——皮肤颜色的急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；立即转诊——播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象、骨髓炎等；及时转诊有助于降低截肢率和减少费用。

　　多学科合作管理

　　通过建立一支高质量的 　　为提升基层医疗卫生机构的糖尿病防治水平，中华国际医学交流基金会联合中华医学会糖尿病学分会针对基层开展“中国糖尿病诊疗基层行”项目，该项目得到了原卫生部医管司的大力支持。

图4中国糖尿病诊疗基层行项目开展情况

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　　专家下基层是其中的一个子项目。主要形式是组织以中华医学会内分泌学分会为主的糖尿病专家下基层，医院（医院及社区中心）进行以糖尿病诊疗及《中国基层糖尿病指南》为主要内容的医生培训及基层医疗重点难点讨论会。在-年期间开展的“专家下基层”、“名医下基层”和“院际交流”三大活动（上图4），为基层医生提供了标准化和规范化的临床医学教育，同时也期待于-年继续开展的“中国糖尿病诊疗基层行”项目（图5）取得更多成果。

图5中国糖尿病诊疗基层行项目计划

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授课专家简介

许樟荣教授，中国人民解放军第医院，全军糖尿病中心主任，主任医师，博士硕士生导师，享受国务院颁发的政府特殊津贴和军队科技人才二类津贴专家。兼任国际糖尿病工作组委员（年至今）、亚太区主席（年至今）、亚洲糖尿病学会监事（年至今）、国家卫生计生委（原国家卫生部）慢性疾病预防与控制专家委员会委员（年至今）、中华医学会糖尿病学分会委员、副秘书长兼新闻发言人、糖尿病足与周围血管病学组名誉组长（年至今、年至今、年至今）、解放军医学会内分泌专业委员会副主任委员（年至今）。