口腔医生和全科医生协作为四代人健康把关

本文原载于《中华全科医师杂志》年第13卷第01期

临床上，很多准妈妈带着一口烂牙和疼痛来找口腔医生，最后又因为错误的观念而放弃口腔疾病的治疗。我们也常看到很多妇女生完孩子以后口腔健康状况急转直下，然后不得不感叹“生一个孩子掉一颗牙”。事实是，糟糕的口腔健康不仅影响孕妇自己的生活质量，还可能危害胎儿的健康。孕妇只要懂得照顾自己的口腔健康，生孩子可以一颗牙也不掉。

怀孕期间特别容易得孕期牙龈炎和牙周病，甚至智齿发炎肿痛，是因为孕妇体内的激素水平改变，刺激体内的炎性因子升高，导致牙龈组织肿大并且对一般的细菌感染更加敏感。另外，怀孕时喜欢吃酸甜的食物，加上因为怕孕吐而不敢好好刷牙，都是导致孕期龋齿一发不可收拾的原因。

在国外，人们非常注重口腔疾病和新生儿的关系。往往计划怀孕之前就先做口腔检查，发现问题提前治疗。怀孕后，妇产科医生也一直提醒孕妇要做口腔检查和认真刷牙。研究指出，怀孕期间有重度牙周病的妇女发生早产和低体重儿的几率是牙周健康妇女的3~7倍，而且牙周炎越严重，风险越高。因为重度牙周病的妇女体内长期过度的炎性反应会在体内分泌前列腺素(PGE)释放到血液，当前列腺素浓度高到一定程度时，子宫强烈收缩，造成早产及其他问题。

一、最好的方法是预防

育龄妇女如果计划怀孕，或是一旦怀孕，她的全科医生和口腔医生都有责任提醒她做VI腔检查和治疗：有龋齿的早做处理，避免严重细菌感染神经及颚骨；有露出口腔且不具功能的智齿尽早拔除，避免发展成蜂窝组织炎；有牙龈炎的进行洁牙；有牙周病的进行深刮治疗，去除口腔内的菌斑、结石，去除发炎的来源。这些治疗不仅对孕妇无害，而且可以降低早产的风险。

二、孕期的口腔治疗

若在怀孕期间患口腔疾病，什么时候是治疗的最佳时间?答案是：发生问题的时间就是最佳的时间。

口腔治疗的局部麻醉药剂量很小，对孕妇和胎儿是安全的，只要注射技巧得当，不造成孕妇紧张。口腔科常用的抗菌素及止痛药(阿莫西林、红霉素、芬必得)对孕妇都是安全的，而四环霉素却会造成孩子牙齿的永久染色。

x光可以拍吗?在不是很必要的情况下，建议孕妇尽量避免照x光。但是如果在急诊的情况，医生需要x光帮助诊断和治疗的时候，还是必须照x光。口腔科x光的剂量非常小，最新的数码x光剂量更是传统的十分之一。除此之外，用铅衣保护腹腔也是必须的。

年4月加拿大牙医协会期刊发表了一篇病例报告。11岁的加拿大男孩因为突然头晕呕医院急诊科，CT检查发现男孩左脑额叶有一个大约4cm×4cm×3cm的脓肿。医生询问病史确认男孩发病前没有鼻窦炎、中耳炎或上呼吸道感染。妈妈想起孩子3周前有过牙疼，牙齿附近出现脓疱。医生因此怀疑感染源来自口腔，于是做了口腔检查，发现左侧乳磨牙龋齿。在手术室全麻下拔出这颗乳牙，并进行细菌培养，确定了脑脓肿的细菌来自口腔的链球茵感染。医院治疗3个月，花费约美元，出院后因为说话和认知障碍，医院进行语言治疗。见图3。

和上述的加拿大男孩相比，年美国马里兰州的一例12岁男孩就没有这么幸运，医院进行的几次颅腔手术并没有把他救回来，入院2周后，男孩死于口腔细菌感染来源的脑脓肿。

一、错误观念：乳牙蛀牙有什么了不起?等到换牙再拔了就行

乳牙和恒牙相比，个头较小，钙化较差，容易藏污纳垢的沟纹较多，如果加上含着奶瓶睡觉和不注意口腔清洁，很容易产生龋齿。乳牙发生龋病后，病变可以进一步发展引起牙髓炎、根尖周炎等，引起剧烈的牙痛，所以儿童的龋齿绝对不是小事。龋齿除了造成孩子日常生活的困扰，最终会影响他们的全身健康：长期不能好好吃均衡的食物，消化吸收减弱，营养就不好，生长发育就受影响；不能好好说话，笑起来难看，心理也受到影响；如果因为延误治疗而可能演变成危及

生命的感染，造成一生的遗憾，更是得不偿失。

二、孩子遗传到的不只是“牙齿”，还有“意识”

临床上我们见到许许多多的小患者们，不论是年龄，蛀牙的病情，甚至x光片都和上述的加拿大小男孩很相似。虽然不是所有乳牙的龋齿都会演变成全身性的感染，或是变成脑脓肿而致命，但是一个脑脓肿的案例就像冰山的一角，我们不知道隐藏在我们看不见的地方，有多少被忽视的乳牙龋齿正在偷偷地演变成全身的感染。有些家长会说，牙齿都是遗传，我的牙不好，所以我的孩子的牙也不好。在我看来，孩子与其说是遗传了和父母相像的“牙齿”，不如说是遗传了和父母相像的“护牙意识”。目前国人的口腔保健意识还不足，保护乳牙的观念只靠口腔医生宣传完全不够，许多孩子因无法及时治疗的牙病而受苦，甚至影响到长大后的健康和美观。在国外，儿科医生和全科医生会建议家长在孩子1岁之前要做第一次口腔检查，之后每半年检查一次。在中国，我们需要和全科医生合作，提高家长对孩子的护牙意识。

三、错颌畸形完全是遗传吗?

临床上我们常见10岁左右的孩子，妈妈发现牙齿排列越来越乱，嘴唇越来越突起，牙齿也似乎刷不干净，这些孩子VI内通常只剩几颗乳牙，生长发育马上要来到混合牙列期的终点(图4)。妈妈因此希望能尽快上钢丝托槽矫正孩子的牙，不希望他们因为外表而没有自信。口腔医生的确能够在未来以正畸托槽的方式帮助孩子改善牙齿排列，但在正畸之前，有什么我们可以为孩子做的吗?

1．颌骨和肌肉的紊乱：除了龋齿，孩子来到我们口腔门诊的最大问题就是错颌畸形。事实上，据研究超过75％的儿童有正在发展的错颌畸形，而其中只有5％是完全来自遗传。VI腔科医生发现，大部分的孩子牙齿发生错颌畸形都和面部肌肉骨骼生长发育中的紊乱有关，例如口呼吸、咬铅笔、咬指甲等习惯。

2．口呼吸----小习惯大影响：跟咬铅笔、咬指甲相比，孩子的口呼吸习惯比较不容易被家长发现，很多时候是孩子的门牙产生龅牙来到口腔门诊时，被口腔科医生询问之下才发现的。口呼吸的孩子们都有很相像的表现：脸部放松时嘴唇微微张开翘起(仔细看他们暴露出来的牙大多是上前牙龅牙，下前牙拥挤)，这些孩子一般睡觉打呼噜、磨牙、平时弯腰驼背、黑眼圈；这些孩子通常有呼吸道的问题，过敏、空气污染、鼻炎、扁桃体肿大等原因造成呼吸道不通畅，使用口呼吸只是他们的身体自我调整的结果。

为什么会这样呢?鼻呼吸的人，在脸部放松状态、口腔闭合的时候，舌头是轻轻抵住上颚的。在孩子的生长发育期，舌头抵住上颚这个动作对上颚骨的发育至关重要。上颚骨的发育良好与否则极其关键地影响面部的美观。孩子口呼吸的时候，嘴巴张开，干燥的脏空气带着细菌直接进入口腔。这时孩子的舌头不再抵住上颚，反而往下掉。长期下来，舌头处于后缩或压迫牙齿的状况，嘴唇又无力维持牙齿的位置，结果就是我们最不愿意见到的上颚骨发育不足、龅牙、排列拥挤和脸型的改变。

3．口腔问题无法独立于全身问题之外：我们认为，在治疗孩子的错颌畸形之前，有必要详细分析背后的原因。现在我们面对乳牙恒牙混合期有错颌畸形的孩子，不再只是建议他们等到生长发育结束后再回来做正畸，而是优先转诊给全科医生、儿科医生或耳鼻喉科医生检查呼吸道。在我们的儿童门诊中，这种转诊已经变成常规：全科医生帮助孩子解决呼吸道的问题后，我们再用肌功能训练的方法帮助孩子们重新建立鼻呼吸的好习惯，去除舌头下降的坏习惯，训练嘴唇周围肌肉的张力。很多孩子一旦呼吸道通畅了，口腔周围的神经肌肉功能不再紊乱，上下颌骨被引导到正常的生长方向，新萌出的恒牙也比较有机会“漂”向合理的位置。等到生长发育期结束，需要正畸治疗时，正畸治疗相对会变得单纯，治疗后错颌畸形复发的机会也减小了。所以口腔问题无法独立于全身问题之外，孩子早年呼吸道的毛病，或其他的坏习惯可能种下未来颜面美观的问题。口腔和全科医生两个专业的合作，对孩子的快乐成长有很大的帮助。

Iris是一位70岁的美国人，在中国教书多年。她在lo年前有过重度牙周炎，接受牙周治疗和3颗种植牙治疗后，每3个月固定回到门诊做详细检查及洁牙。即使身在国外，她也一定找到信任的口腔医生为她做每次的检查，风雨无阻。Iris在年做了人工心脏瓣膜的手术，由于洁牙时可能产生暂时性的茵血症，所以她的全科医生建议，每次来我们门诊洁牙前1个小时服用2g的阿莫西林，预防细菌性心内膜炎。Iris的口腔卫生做到连牙周医生都无可挑剔，10年来，她的牙齿没有再出过问题，她是我见到的少数能放心享受食物营养和乐趣的老年人。

老年人身体各部分机能会老化出现问题，60岁以上者随着年龄增长，身体常出现不同程度的老化、器官功能减退、基础代谢降低以及不同程度和不同类别的慢性疾病，其中高血压、糖尿病、口干症候群、疾病史和用药史是我们口腔医生很关心的部分。

一、口腔医生也关心患者的血压

以高血压为例，目前在我们口腔门诊为患者测量血压是很常规的做法。中国CDC慢病防控中心的一项调查结果显示，我国高血压患者人数已突破3．3亿，每3名成人中就有1人患高血压，而且大多数患者不自知。对口腔医生来说，高血压不仅和口腔疾病一样有着高患病率，其风险因子(肥胖、营养、抽烟)和许多口腔疾病(睡眠呼吸暂停、蛀牙和牙周炎、口腔癌)也高度相关；另外，口腔治疗常用的局部麻醉药里有导致血压升高的成分。所以口腔医生常规替老年患者测量血压，对于口腔疾病的预防、口腔疾病治疗时的安全都有很大的帮助，甚至有时候我们能帮助患者发现未诊断的高血压，并及时转诊给全科医生。

二、了解口干症候群

我们在服用多种药物的老年人身上常发现口干的问题，因为许多药物(降血脂药，降血压药，抑郁症的药，止疼药，过敏季节使用的抗组织胺，过敏药，气喘药，肌肉松弛剂等)本身就有口干的不良反应。口干症候群听起来像是小事，实际上造成老年患者许多困扰，例如吞咽的障碍、口臭、猛爆性的龋齿和牙周病。我们的唾液比我们想象的重要：唾液里面除了有分解食物的酶、中和食物酸性的缓冲剂以外，唾液流动本身的自清作用能洗去食物残渣，唾液中的矿物质还可以强化牙齿外层的釉质。一旦唾液减少，牙齿就开始受罪；牙齿受罪，身体就开始受苦。老年人一旦因为龋齿和牙周病而不方便进食或不愿意进食，营养不良的问题很快就发生，而很多老年人的身体状况就从营养不良开始一路走下坡。所以全科医生和口腔医生应一起来关心口干症候群的患者，提早帮助患者了解口干的严重性。多喝水、定期口腔检查、洁牙、涂氟化物都有助于预防牙病对老年患者的侵袭。

三、不可不知：老年患者用药史

如果老年患者正在服用抗凝血药或是低剂量的阿司匹林而没有告知口腔医生，可能发生拔牙或手术出血不止的情形。有些更年期的女性患者会服用预防骨质疏松的双磷酸药物，这些药物有可能造成拔牙、种植牙或其他口腔手术后的颚骨坏死。在中国，很多患者也服用中药，有些中药里面如果含有激素，也容易影响牙周组织，造成牙龈肿大和出血。这些用药史对即将接受口腔治疗的老年患者非常重要。一般情况下，口腔医生每年会更新一次患者的用药记录，确保对患者的健康有足够的了解。全科医生和口腔医生有责任教育患者在看病时告知用药情形的重要性，同时也需要针对“哪些药物会影响口腔治疗?”“是否需要停药?换药?或是调整剂量?”等问题，在治疗前沟通并达成共识。

结语

人体是一个完整的个体，不是被分割的器官，我们身上的每一个问题都紧密地联系着，看起来毫不相干的症状其实息息相关。当口腔健康与全身健康的紧密关系渐趋清楚，全科和口腔学科专业人士也开始以一个新的角度来看待“口腔健康”的概念。全科医生和口腔医生的工作，不是治疗特殊罕见的疾病，我们面对的患者，就是普罗大众，我们的工作，是在第一线为老百姓的健康把关。这两个学科的知识虽然有所侧重，但仍然能借着沟通与合作，形成一个彼此信赖的“口腔-全科”团队。这个团队不仅能为患者提供更周全，更有连续性的医疗服务，也能让我们的专业水平更上一层楼。

(收稿日期：-08-18)

(本文编辑：刘岚)