痛风性关节炎

痛风是一种尿酸代谢异常所引起的全身疾病。特点是血清及体液中尿酸增加致尿酸盐结晶沉着于各种间叶组织内，引起受累组织炎症反应。当关节受累，反复发作时称痛风性关节炎。尿酸盐还可沉着于关节周围的韧带、滑囊、腱鞘及皮下组织。尿酸盐沉着于皮下形成结石时，称为痛风石。

　　（一）病因

根据血液中尿酸增高的原因，痛风分为原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风多因尿酸产生增加，嘌呤合成加快或先天性嘌呤代谢紊乱，约有10%~60%有家族遗传性特点，其余为非家族遗传性。继发性痛风常继发于血液病、慢性肾病、恶性肿瘤等。

人体尿酸主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物，以及食物中的嘌呤，经酶的作用分解而来。尿酸在细胞外的浓度，取决于尿酸生成的速度和经肾排出尿酸的速度之间的平衡关系，尿酸生成增多，或排泄减少，或虽排泄但生成超过排泄，均可使尿酸积累而出现高尿酸血症。长期高尿酸血症，尿酸盐在组织内沉积，引起痛风。尿酸盐沉积过多者即成为痛风石。

（二）病理

尿酸盐易沉积在关节、滑囊、肌腱、肾脏、皮下和其他组织，引起局部组织的坏死及纤维组织增生。在关节病变中，尿酸首先沉积骨端松质骨的关节囊附着处，使局部骨质吸收，以后在软骨处、软骨下骨质内部出现类似的尿酸盐沉积，尿酸盐结晶沉积于关节腔内则引起滑膜的急性炎性反应，使滑膜充血、肿胀、关节液增加。由于炎症性反应的刺激，而有血管翳形成于肉芽组织上，当这些病变扩展，与关节软骨接触时，则可造成软骨破坏、关节腔变窄、关节面不规则，且破坏区被尿酸盐所充填。当病变进一步扩展，波及到关节软骨下骨质时，骨组织即时被尿酸盐所代替，而出现骨破坏。痛风性关节炎的活动炎症期，促使血运增加，而更易于造成软骨及骨组织的溶解；痛风时病变不仅可出现在滑膜、关节软骨及骨，也可见于关节囊、韧带、软骨下方的骨髓，甚至可见于肌肉内。当关节广泛受累时，滑膜增生肥厚，软骨面变薄消失，边缘骨质增生，关节腔被纤维性血管翳所充填，形成纤维性强直，尿酸盐沉积多的会造成大片骨质吸收，局部皮肤隆起，变薄甚至破溃。

尿酸沉积多的就在局部形成痛风石。痛风石由多中心的尿酸钠结晶、结晶间物质、炎性或异物性肉芽肿形成。痛风石形成时，首先要有尿酸盐沉着于组织中，由于尿酸盐的机械性与化学性刺激，而造成其周围组织坏死及炎性反应，同时合并肉芽形成及异物巨细胞的出现。坏死组织和尿酸盐共同形成痛风石的中心，连同周围组织的异物反应，轻度炎症反应和纤维性改变而形成整个结节即痛风石。

痛风患者常有肾脏损害，尿酸盐多沉积在髓质内，结晶周围可见细胞炎性反应。肾小盏内有时可见棕黄色尿酸盐结石。晚期、部分患者可并发肾盂肾炎或肾血管病及高血压。

（三）临床表现

原发性痛风在我国以前比较少见，近年来发病率呈上升趋势，临床较常见。由于抗癌治疗的进展及抗排斥药物的应用，继发性痛风也有增加的趋势。原发的患者90%以上为男性，多见于40岁以上。女性多为绝经期妇女，发病愈早，病情愈重。原发性痛风在临床上可分以下四期：1、无症状期亦称潜伏期不少患者在关节和肾脏症状出现之前，仅有血尿酸增高，此期历时很长，据估计这种患者只有1/3的人以后会出关节症状。2、急性关节炎期发病急骤，多在夜间突然发作。患者因受累关节剧痛，常从梦中惊醒。首次发作一般累及一个关节，最常被累及的是第一跖趾关节，其次是足背、足跟、踝、膝等关节。一般规律是下肢比上肢多见，小关节比大关节多见。受累关节在数小时之内即明显肿胀，局部温度升高，皮肤暗红，压痛明显，肿胀范围常超过关节的解剖范围。较大关节常有积液。在足可见足背弥漫性肿胀，皮下静脉怒张，外观上和蜂窝织炎很相似。红肿消退后，局部仍可见指压性水肿，皮肤松驰，有痒感或脱屑。在发作期内患者体温增高（38~40度），并可出现头痛、心悸、厌食、疲乏等全身反应。引起发作的常见诱因为酗酒、暴饮、暴食、着凉、过度劳累、精神紧张、手术刺激等。在此期可见痛风石，有时还出现肾绞痛或鹰嘴部粘液囊炎、血液尿酸含量增高。3、间歇期最初为数月或数年。随发作次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短，受累关节数目增多，发作时间延长，受累关节在间歇期也不再全无症状，最后发展为慢性关节炎期。4、慢性关节炎期痛风患者从急性转为慢性只占50%以下。慢性关节炎的出现需要3~42年，平均11.7年。此时关节炎发作已不明显。多数受累关节发生畸形和僵硬，关节功能严重受限。约20%~50%的患者可见痛风石，直径从1mm到数厘米。痛风石巨大的局部皮肤变红，是橘红色，甚至破溃，流出牙膏样或粉笔末样物质，创口经久不愈。由于尿酸有抑菌作用，继发感染很少见。约1/3的患者可发生肾脏合并症，约14%的患者发生尿路结石。尿酸性结石阻塞尿路是白血病治疗过程中的一个重要问题。约同样的百分数的患者可发生肾硬化和慢性肾功能不全。晚期可出现高血压、肾动脉和脑动脉硬化、心肌梗死等合并症。少数患者可死于肾功能衰竭和心血管合并症。

　　继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性者为高，尿路结石的发生率亦高，但由于病程不可能很长，关节症状不如原发性者典型，且往往被原发疾病所掩盖，不易发现，患者大多病情垂危，寿命不长。慢性铅中毒时由于肾脏损害可发生高尿酸血症及痛风。

　　（四）实验室检查

急性期患者白细胞计数增加，血沉加快，血尿酸增高达umol/L以上。急性期如踝、膝等较大关节肿胀，可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义。

（五）X线表现

X线表现是和痛风性关节炎的病理改变相一致的。病变初期，多累及手、足小关节，尤易累及第一跖趾关节。此期以软组织的炎症改变为主要变化，故只能看到关节一般性肿胀，而不显示骨质的破坏。病变晚期X线的主要变化有：骨侵蚀破坏，软骨破坏及痛风石形成。骨质的主要变化为骨缺损，其特点是在手足关节的骨软骨边缘囊性骨缺损，其大小不定，可由1mm到3cm。如一个骨缺损大小超过5mm，则应多考虑痛风的可能。骨缺损的边缘锐利，境界明显。在骨破坏区的边缘部，可见翘起且突出的边界，恰好位于痛风石之上，是痛风的X线特点，也是不同于类风湿性关节炎的不同之点，翘起的骨边缘可薄如蛋壳。周围骨质的结构密度均正常。无论在骨缺损处或周围的骨质中都没有明显的反应现象。当病灶邻近关节软骨时易导致软骨塌陷。大范围的骨侵蚀除可破坏关节端骨皮质，还易累及骨干部。

软骨破坏是较晚的X线征，常常在相当程度的骨破坏后才出现，软骨损伤破坏后，关节腔变窄，关节面不规则。如果继续使用这个关节，不久就会引起创伤性改变，而出现关节边缘致密或小骨刺形成。关节损伤严重时，可发生关节脱位。于疼痛发作时，关节周围组织肿胀；而在间歇期，肿胀又消失。

病变继续进行时常有大量尿酸盐结晶沉着，骨和关节就受到更广泛的破坏。无论骨质缺损大或小，其边缘常锐利呈圆形、半圆形、连续弧形。病变广泛时，骨缺损呈蜂窝状。一般病例都没有普遍性骨质疏松，但在发作期因炎症及废用的影响，可能有骨松变。

软组织痛风石可对邻近骨造成单个或多发的压迫性骨缺损。不同于类湿性关节炎的对称性梭形软组织肿胀。如有钙盐沉着于痛风石，则骨缺损部的密度不均匀，甚至呈高密度致密影像，但此种情况并不多见。痛风结石钙化最常见于关节炎旁。晚期，软组织或骨内痛风石可发生钙化，但此为少见的X线征。

累及骶髂关节的痛风，很快进入慢性阶段。X线像显单侧或双侧骶髂关节受累。关节边缘硬化，以下1/3为著；以伴有硬化缘的囊肿像（单发或多发）为最常见的X线表现。此外，还可能见到局限性骨质疏松。个别严重病例关节腔完全闭锁。

（六）诊断

中年以上男性，突然发生跖趾、跗趾、踝、膝等处单关节红肿疼痛，伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能，诊断要点为90%以上为男性患者，多有典型痛风发作史，血清尿酸增高。痛风主要侵犯手、足小关节，第一跖趾关节最多受累。X线表现与病理改变相一致，主要有：穿凿状骨质缺损，较晚期的软骨破坏和关节面不整，关节间隙变窄，痛风石形成，后期对骨和软组织的相应侵蚀破坏和钙化。根据患者年龄、性别、临床表现和血尿酸增高，诊断一般并不困难。

（七）鉴别诊断

急性期应与风湿热、风湿性关节炎、急性化脓性关节炎、蜂窝组织炎等鉴别。慢性期应与类风湿性关节炎、牛皮癣关节炎等鉴别。痛风石应与皮下结石，Heberden结节钙质沉着病、粉瘤等鉴别。还要与假性痛风鉴别。

1、类风湿性关节炎多见于青年女性，好发于和足近端小关节和腕、膝、踝、骶髂、脊柱等关节，表现为游走性、对称性多关节炎，可引起关节僵硬、畸形，在慢性病态基础上，反复急性发作，易和痛风混淆。但血尿酸不高，而免疫球蛋白增高，类风湿因子多数阳性。X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合。常见骨质疏松，与痛风性骨质缺损有明显区别。

2、化脓性关节炎与创伤性关节炎痛风初发时易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸不高，滑囊液检查无尿酸盐结晶。创伤性关节炎常有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌。

3、蜂窝织炎痛风急性发作时，关节周围软组织常呈明显红肿，若忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎。后者血尿酸不高，畏寒发热及白细胞高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显，注意鉴别，不难诊断。

4、假性痛风为关节软骨钙化所致，大多见于老年人，膝关节最常见累及。急性发作时酷似痛风，但血尿酸不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片示软骨钙化。

5、银屑病（牛皮癣）性关节炎常不对称性累及远端指间关节，伴关节破损残废，关节间隙增宽，骶髂关节也常累及，临床表现酷似类风湿关节炎。伴有血尿酸增高者20%，与痛风不易区别。

6、其他关节炎急性期需与红斑狼疮、Reiter综合征鉴别。慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别，血尿酸检查有助于诊断。痛风诊断确定以后，还应进一步区别为原发性或继发性。

（八）治疗

本病是一种病因明确，治疗有效的一种疾病。尤以近20年以来，由于一些显效药物的制成，可以比较有效地控制高尿酸血症，可以有效的预防和中止急生发作。即使在慢性阶段，也可应用排尿酸药物和促尿酸合成药物使痛风石缩小或消失，还可预防肾脏损伤。晚期可结合手术治疗，刮除妨碍创口愈合的痛风石，或采用关节成形术重建受到破坏的关节功能。

痛风性关节炎

　　痛风是一种尿酸代谢异常所引起的全身疾病。特点是血清及体液中尿酸增加致尿酸盐结晶沉着于各种间叶组织内，引起受累组织炎症反应。当关节受累，反复发作时称痛风性关节炎。尿酸盐还可沉着于关节周围的韧带、滑囊、腱鞘及皮下组织。尿酸盐沉着于皮下形成结石时，称为痛风石。

　　（一）病因

根据血液中尿酸增高的原因，痛风分为原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风多因尿酸产生增加，嘌呤合成加快或先天性嘌呤代谢紊乱，约有10%~60%有家族遗传性特点，其余为非家族遗传性。继发性痛风常继发于血液病、慢性肾病、恶性肿瘤等。

人体尿酸主要由细胞代谢分解的核酸和其他嘌呤类化合物，以及食物中的嘌呤，经酶的作用分解而来。尿酸在细胞外的浓度，取决于尿酸生成的速度和经肾排出尿酸的速度之间的平衡关系，尿酸生成增多，或排泄减少，或虽排泄但生成超过排泄，均可使尿酸积累而出现高尿酸血症。长期高尿酸血症，尿酸盐在组织内沉积，引起痛风。尿酸盐沉积过多者即成为痛风石。

（二）病理

尿酸盐易沉积在关节、滑囊、肌腱、肾脏、皮下和其他组织，引起局部组织的坏死及纤维组织增生。在关节病变中，尿酸首先沉积骨端松质骨的关节囊附着处，使局部骨质吸收，以后在软骨处、软骨下骨质内部出现类似的尿酸盐沉积，尿酸盐结晶沉积于关节腔内则引起滑膜的急性炎性反应，使滑膜充血、肿胀、关节液增加。由于炎症性反应的刺激，而有血管翳形成于肉芽组织上，当这些病变扩展，与关节软骨接触时，则可造成软骨破坏、关节腔变窄、关节面不规则，且破坏区被尿酸盐所充填。当病变进一步扩展，波及到关节软骨下骨质时，骨组织即时被尿酸盐所代替，而出现骨破坏。痛风性关节炎的活动炎症期，促使血运增加，而更易于造成软骨及骨组织的溶解；痛风时病变不仅可出现在滑膜、关节软骨及骨，也可见于关节囊、韧带、软骨下方的骨髓，甚至可见于肌肉内。当关节广泛受累时，滑膜增生肥厚，软骨面变薄消失，边缘骨质增生，关节腔被纤维性血管翳所充填，形成纤维性强直，尿酸盐沉积多的会造成大片骨质吸收，局部皮肤隆起，变薄甚至破溃。

尿酸沉积多的就在局部形成痛风石。痛风石由多中心的尿酸钠结晶、结晶间物质、炎性或异物性肉芽肿形成。痛风石形成时，首先要有尿酸盐沉着于组织中，由于尿酸盐的机械性与化学性刺激，而造成其周围组织坏死及炎性反应，同时合并肉芽形成及异物巨细胞的出现。坏死组织和尿酸盐共同形成痛风石的中心，连同周围组织的异物反应，轻度炎症反应和纤维性改变而形成整个结节即痛风石。

痛风患者常有肾脏损害，尿酸盐多沉积在髓质内，结晶周围可见细胞炎性反应。肾小盏内有时可见棕黄色尿酸盐结石。晚期、部分患者可并发肾盂肾炎或肾血管病及高血压。

（三）临床表现

原发性痛风在我国以前比较少见，近年来发病率呈上升趋势，临床较常见。由于抗癌治疗的进展及抗排斥药物的应用，继发性痛风也有增加的趋势。原发的患者90%以上为男性，多见于40岁以上。女性多为绝经期妇女，发病愈早，病情愈重。原发性痛风在临床上可分以下四期：1、无症状期亦称潜伏期不少患者在关节和肾脏症状出现之前，仅有血尿酸增高，此期历时很长，据估计这种患者只有1/3的人以后会出关节症状。2、急性关节炎期发病急骤，多在夜间突然发作。患者因受累关节剧痛，常从梦中惊醒。首次发作一般累及一个关节，最常被累及的是第一跖趾关节，其次是足背、足跟、踝、膝等关节。一般规律是下肢比上肢多见，小关节比大关节多见。受累关节在数小时之内即明显肿胀，局部温度升高，皮肤暗红，压痛明显，肿胀范围常超过关节的解剖范围。较大关节常有积液。在足可见足背弥漫性肿胀，皮下静脉怒张，外观上和蜂窝织炎很相似。红肿消退后，局部仍可见指压性水肿，皮肤松驰，有痒感或脱屑。在发作期内患者体温增高（38~40度），并可出现头痛、心悸、厌食、疲乏等全身反应。引起发作的常见诱因为酗酒、暴饮、暴食、着凉、过度劳累、精神紧张、手术刺激等。在此期可见痛风石，有时还出现肾绞痛或鹰嘴部粘液囊炎、血液尿酸含量增高。3、间歇期最初为数月或数年。随发作次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短，受累关节数目增多，发作时间延长，受累关节在间歇期也不再全无症状，最后发展为慢性关节炎期。4、慢性关节炎期痛风患者从急性转为慢性只占50%以下。慢性关节炎的出现需要3~42年，平均11.7年。此时关节炎发作已不明显。多数受累关节发生畸形和僵硬，关节功能严重受限。约20%~50%的患者可见痛风石，直径从1mm到数厘米。痛风石巨大的局部皮肤变红，是橘红色，甚至破溃，流出牙膏样或粉笔末样物质，创口经久不愈。由于尿酸有抑菌作用，继发感染很少见。约1/3的患者可发生肾脏合并症，约14%的患者发生尿路结石。尿酸性结石阻塞尿路是白血病治疗过程中的一个重要问题。约同样的百分数的患者可发生肾硬化和慢性肾功能不全。晚期可出现高血压、肾动脉和脑动脉硬化、心肌梗死等合并症。少数患者可死于肾功能衰竭和心血管合并症。

　　继发性痛风患者血尿酸浓度常较原发性者为高，尿路结石的发生率亦高，但由于病程不可能很长，关节症状不如原发性者典型，且往往被原发疾病所掩盖，不易发现，患者大多病情垂危，寿命不长。慢性铅中毒时由于肾脏损害可发生高尿酸血症及痛风。

　　（四）实验室检查

急性期患者白细胞计数增加，血沉加快，血尿酸增高达umol/L以上。急性期如踝、膝等较大关节肿胀，可抽取滑囊液进行旋光显微镜检查，于白细胞内可见双折光的针形尿酸钠结晶，有诊断意义。

（五）X线表现

X线表现是和痛风性关节炎的病理改变相一致的。病变初期，多累及手、足小关节，尤易累及第一跖趾关节。此期以软组织的炎症改变为主要变化，故只能看到关节一般性肿胀，而不显示骨质的破坏。病变晚期X线的主要变化有：骨侵蚀破坏，软骨破坏及痛风石形成。骨质的主要变化为骨缺损，其特点是在手足关节的骨软骨边缘囊性骨缺损，其大小不定，可由1mm到3cm。如一个骨缺损大小超过5mm，则应多考虑痛风的可能。骨缺损的边缘锐利，境界明显。在骨破坏区的边缘部，可见翘起且突出的边界，恰好位于痛风石之上，是痛风的X线特点，也是不同于类风湿性关节炎的不同之点，翘起的骨边缘可薄如蛋壳。周围骨质的结构密度均正常。无论在骨缺损处或周围的骨质中都没有明显的反应现象。当病灶邻近关节软骨时易导致软骨塌陷。大范围的骨侵蚀除可破坏关节端骨皮质，还易累及骨干部。

软骨破坏是较晚的X线征，常常在相当程度的骨破坏后才出现，软骨损伤破坏后，关节腔变窄，关节面不规则。如果继续使用这个关节，不久就会引起创伤性改变，而出现关节边缘致密或小骨刺形成。关节损伤严重时，可发生关节脱位。于疼痛发作时，关节周围组织肿胀；而在间歇期，肿胀又消失。

病变继续进行时常有大量尿酸盐结晶沉着，骨和关节就受到更广泛的破坏。无论骨质缺损大或小，其边缘常锐利呈圆形、半圆形、连续弧形。病变广泛时，骨缺损呈蜂窝状。一般病例都没有普遍性骨质疏松，但在发作期因炎症及废用的影响，可能有骨松变。

软组织痛风石可对邻近骨造成单个或多发的压迫性骨缺损。不同于类湿性关节炎的对称性梭形软组织肿胀。如有钙盐沉着于痛风石，则骨缺损部的密度不均匀，甚至呈高密度致密影像，但此种情况并不多见。痛风结石钙化最常见于关节炎旁。晚期，软组织或骨内痛风石可发生钙化，但此为少见的X线征。

累及骶髂关节的痛风，很快进入慢性阶段。X线像显单侧或双侧骶髂关节受累。关节边缘硬化，以下1/3为著；以伴有硬化缘的囊肿像（单发或多发）为最常见的X线表现。此外，还可能见到局限性骨质疏松。个别严重病例关节腔完全闭锁。

（六）诊断

中年以上男性，突然发生跖趾、跗趾、踝、膝等处单关节红肿疼痛，伴血尿酸增高，即应考虑痛风可能，诊断要点为90%以上为男性患者，多有典型痛风发作史，血清尿酸增高。痛风主要侵犯手、足小关节，第一跖趾关节最多受累。X线表现与病理改变相一致，主要有：穿凿状骨质缺损，较晚期的软骨破坏和关节面不整，关节间隙变窄，痛风石形成，后期对骨和软组织的相应侵蚀破坏和钙化。根据患者年龄、性别、临床表现和血尿酸增高，诊断一般并不困难。

（七）鉴别诊断

急性期应与风湿热、风湿性关节炎、急性化脓性关节炎、蜂窝组织炎等鉴别。慢性期应与类风湿性关节炎、牛皮癣关节炎等鉴别。痛风石应与皮下结石，Heberden结节钙质沉着病、粉瘤等鉴别。还要与假性痛风鉴别。

1、类风湿性关节炎多见于青年女性，好发于和足近端小关节和腕、膝、踝、骶髂、脊柱等关节，表现为游走性、对称性多关节炎，可引起关节僵硬、畸形，在慢性病态基础上，反复急性发作，易和痛风混淆。但血尿酸不高，而免疫球蛋白增高，类风湿因子多数阳性。X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄，甚至关节面融合。常见骨质疏松，与痛风性骨质缺损有明显区别。

2、化脓性关节炎与创伤性关节炎痛风初发时易与化脓性关节炎或创伤性关节炎混淆，但后两者血尿酸不高，滑囊液检查无尿酸盐结晶。创伤性关节炎常有较重受伤史，化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌。

3、蜂窝织炎痛风急性发作时，关节周围软组织常呈明显红肿，若忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎。后者血尿酸不高，畏寒发热及白细胞高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显，注意鉴别，不难诊断。

4、假性痛风为关节软骨钙化所致，大多见于老年人，膝关节最常见累及。急性发作时酷似痛风，但血尿酸不高，关节滑囊液检查含焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片示软骨钙化。

5、银屑病（牛皮癣）性关节炎常不对称性累及远端指间关节，伴关节破损残废，关节间隙增宽，骶髂关节也常累及，临床表现酷似类风湿关节炎。伴有血尿酸增高者20%，与痛风不易区别。

6、其他关节炎急性期需与红斑狼疮、Reiter综合征鉴别。慢性期则须与肥大性关节病、创伤性及化脓性关节炎的后遗症鉴别，血尿酸检查有助于诊断。痛风诊断确定以后，还应进一步区别为原发性或继发性。

（八）治疗

本病是一种病因明确，治疗有效的一种疾病。尤以近20年以来，由于一些显效药物的制成，可以比较有效地控制高尿酸血症，可以有效的预防和中止急生发作。即使在慢性阶段，也可应用排尿酸药物和促尿酸合成药物使痛风石缩小或消失，还可预防肾脏损伤。晚期可结合手术治疗，刮除妨碍创口愈合的痛风石，或采用关节成形术重建受到破坏的关节功能。