住培专培学习笔记素材之第二十三章乳房

1、乳房解剖、生理；

2、急性乳腺炎：病因，临床表现，诊断，治疗及切开引流的注意事项；

3、乳腺囊性增生病：概述，临床表现，诊断，治疗；

4、乳腺纤维腺瘤：临床表现，诊断，治疗；

5、乳腺癌：高危因素，常见组织学类型和转移途径，临床表现和临床分期，诊断，治疗原则，综合治疗和预防。

乳房疾病是妇女常见病。

[导师笔记：乳腺癌发病率近年增加较快，不仅在西方发达国家，在全球都呈现明显增加的态势。在中国沿海发达城市，乳腺癌发病率亦已占女性恶性肿瘤的第一位。]

成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中心，周围的色素沉着区称为乳晕。

乳腺有15～20个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成，每一腺叶有其单独的导管（乳管），腺叶和乳管均以乳头为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的1/3段略为膨大，称为“壶腹部”，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带。

乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受腺垂体、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。在不同的年龄阶段，乳腺的生理状态在各激素影响下表现不同。

乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径（常考）（图23-1）：

①乳房大部分淋巴液流至腋窝淋巴结，部分乳房上部淋巴液可直接流向锁骨下淋巴结。

②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结。

③两侧乳房间皮下有交通淋巴管。

④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

[导师笔记：乳腺癌远处转移方式虽以血行转移为主，但淋巴转移也是非常重要的一种转移途径。掌握乳房的淋巴液输出途径，有利于帮助理解在相应部位出现转移病灶的可能原因。]

目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组（图23-2）

Ⅰ组：胸小肌外侧腋窝淋巴结；

Ⅱ组：胸小肌后方的腋静脉淋巴结和胸大、小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）；

Ⅲ组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结。

[导师笔记：乳腺癌手术如需行腋区淋巴结清扫，一般清扫I组、II组淋巴结即可。]

最好采用端坐和仰卧位检查，两侧乳房充分暴露，以利对比。

（一）视诊观察两侧乳房的形状、大小是否对称，有无局限性隆起或凹陷，乳房皮肤有无红、肿及“橘皮样”改变，浅表静脉是否扩张。两侧乳头是否在同一水平，如乳头上方有癌肿，可将乳头牵向上方，使两侧乳头高低不同。乳头内陷可为发育不良所致，若是一侧乳头近期出现内陷，则有临床意义。还应注意乳头、乳晕有无糜烂。

（二）扪诊检查者采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织。应循序对乳房外上（包括腋尾部）、外下、内下、内上各象限及中央区作全面检查。先查健侧，后查患侧。

发现乳房肿块后，应注意肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻轻捻起肿块表面皮肤明确肿块是否与皮肤粘连。如有粘连而无炎症表现，应警惕乳腺癌的可能。一般说，良性肿瘤的边界清楚，活动度大。恶性肿瘤的边界不清，质地硬，表面不光滑，活动度小。肿块较大者，还应检查肿块与深部组织的关系。可让病人两手叉腰，使胸肌保持紧张状态，若肿块活动度受限，表示肿瘤侵及深部组织。最后轻挤乳头，若有溢液，依次挤压乳晕四周，

腋窝淋巴结检查：最好采用直立位。检查者面对病人，以右手扪其左腋窝，左手扪其右腋窝。先让病人上肢外展，以手伸入其腋顶部，手指掌面压向病人的胸壁，然后嘱病人放松上肢，搁置在检查者的前臂上，用轻柔的动作自腋顶部从上而下扪查中央组淋巴结，然后将手指掌面转向腋窝前壁，扪查胸大肌深面淋巴结。站在病人背后，扪摸背阔肌前内侧淋巴结。最后检查锁骨下及锁骨上淋巴结。当发现有肿大淋巴结时，应注意其大小，质地，有无压痛，有无融合，活动或者固定。

[导师笔记：第九版教材将（三）特殊检查一节拆分为（三）影像学检查和（四）活组织病理检查两节。]

1.（mammography）是常用的影像学检查方法，广泛用于乳腺癌的普查。乳腺癌的X线表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或呈毛刺征。有时可见钙化点，颗粒细小、密集（图23-3）。

[导师笔记：目前已统一将钼靶X线摄片的说法用乳房X线摄影来代替，也符合后面英文翻译。]

[导师笔记：乳房X线摄影检查对50岁以上妇女准确性高，不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳房X线摄影检查。正常女性无需短期内反复进行乳房X线摄影检查。临床实践和目前教材的说法有所区别。]

2.超声检查超声对囊性病变有检出优势，超声结合彩色多普勒检查进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。适用于致密型乳腺病变的评价，是的有效补充。

[导师笔记：超声检查也是临床上常见的一种影像学检查方法，其重要性其实并不亚于乳房X线摄影，临床上往往将两种方法联合使用来共同进行乳房肿瘤的诊断。]

3．磁共振成像（MRI）MRI是和超声的重要补充，

[导师笔记：MRI由于其对微小病灶、多中心、多病灶的发现有优势，故常用于保乳手术前的病灶数量的评估。]

常用的活检方法有空芯针穿刺活检术（coreneedlebiospy，CNB），细针针刺细胞学（fineneedleaspirationcytology，FNAC），前两者病理诊断准确率高，可达90%～97%；FNAC的确诊率为70%～90%。

对疑为乳腺癌病人，上述方法不能明确，可将肿块连同周围乳腺组织一并切除，作术中冰冻活检或快速病理检查，一般不宜作切取活检。

乳头溢液未扪及肿块者，可作乳腺导管内视镜检查，乳头溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，可作乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。

[导师笔记：严格意义上说，CNB和VAB才能说是活组织病理检查，其结果可以作为乳腺癌确诊的依据，但FNAC仅仅是细胞学检查，其结果不能作为确诊或排除乳腺癌的依据。]

[导师笔记：第八版教材所说的麦默通旋切术（Mammotome）活检也是VAB的一种方法，但不仅仅只有此种方法。]

[导师笔记：乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时，乳头糜烂部的切取活检往往可以得到确诊的依据，是目前临床上使用的最多的一种病理检查方式。]

约占总人口1%～5%会出现多乳头畸形，一般沿乳头垂直线分布，可为单侧或双侧。副乳腺畸形的发生率为1%～2%，多见于腋窝。副乳腺可以发生与正常乳房一样的乳腺疾病。

[导师笔记：副乳腺疾病处理的原则和正常乳房疾病处理的原则是一致的。]

急性乳腺炎（acutemastitis）是乳腺的急性化脓性感染，多为产后哺乳期的妇女，尤以初产妇更为多见，往往发生在产后3～4周。因乳房血管丰富，早期就可出现寒战、高热及脉搏快速等脓毒血症表现。

（常考）

1.乳汁淤积乳汁是理想的培养基，乳汁淤积将有利于入侵细菌的生长繁殖。

2.细菌入侵乳头破损或皲裂，使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管，上行至腺小叶而致感染。多数发生于初产妇。也可发生于断奶时，6个月以后的婴儿已长牙，易致乳头损伤。病原菌主要为金黄色葡萄球菌。

病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展，可有寒战、高热、脉搏加快，常有患侧淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。

局部表现可有个体差异。一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破，深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中，形成乳房后脓肿（retromammaryabscess）（图23-4）。感染严重者，可并发脓毒症。当局部有波动感或超声证明有脓肿形成时。应在压痛最明显的炎症区或超声定位下进行穿刺，抽到脓液表示脓肿已经形成，脓液应做细菌培养及药物敏感试验。

（常考）

原则是消除感染、排空乳汁。

早期呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿之前，应用抗生素可获得良好的效果。因主要病原菌为金黄色葡萄球菌，可不必等待细菌培养的结果，应用青霉素治疗，或用耐青霉素酶的苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ），或头孢一代抗生素如头孢拉定。对青霉素过敏者，则应用红霉素。抗生素通过乳汁而影响婴儿的健康，因此如四环素、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺药和甲硝唑等药物应避免使用。

[导师笔记：急性乳腺炎的抗生素使用可先直接使用青霉素治疗，不需等待细菌培养结果。但在初次使用抗生素前，还是应抽血或留取脓液做细菌培养，以防止合并有除金黄色葡萄球菌之外其他细菌感染。]

脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流。手术时要有良好的麻醉，为避免损伤乳管而形成乳瘘，应做放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口（图23-5）。深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之。切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流。脓腔较大时，可在脓腔的最低部位另加切口作对口引流（图23-5）。

一般不停止哺乳，因停止哺乳不仅影响婴儿喂养，且提供了乳汁淤积的机会。但患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁，促使乳汁通畅排出。若感染严重或脓肿引流后并发乳瘘，应停止哺乳。可口服溴隐亭1.25mg，每日2次，服用7～14天，或己烯雌酚1～2mg，每日3次，共2～3日，或肌内注射苯甲酸雌二醇，每次2mg，每日1次，至乳汁停止分泌为止。

[导师笔记：急性乳腺炎是否应停止哺乳目前存在争议，但并不是所有的急性乳腺炎都需要停止哺乳。]

关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。应加强孕期卫生宣教，指导产妇经常用温水、肥皂洗净两侧乳头。如有乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正之。要养成定时哺乳、婴儿不含乳头而睡等良好习惯。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积，可按摩或用吸乳器排尽乳汁。哺乳后应清洗乳头。乳头有破损或皲裂要及时治疗。注意婴儿口腔卫生。

乳腺囊性增生病（breastcystichyperplasia）亦称乳腺病，是妇女的多发病，常见于中年妇女。由于对本病的不同认识，有多种命名，如乳腺小叶增生症、乳腺结构不良症、纤维囊性病等。其病理形态呈多样性表现，增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成，囊内含淡黄色或棕褐色液体；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。由于本病的临床表现有时与乳腺癌混淆，因此正确认识本病十分重要。

[导师笔记：乳腺囊性增生病不应顾名思义，并不是一定有囊性病变存在才能被称为乳腺囊性增生病，其本质是乳腺正常组织增生所致，如果增生仅发生于小叶实质，是不会有囊性病变出现的，但临床上也称为乳腺囊性增生病。]

本病系雌、孕激素比例失调，使乳腺实质增生过度和复旧不全。部分乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常，使乳房各部分的增生程度参差不齐。

一侧或双侧乳房胀痛和肿块是本病的主要表现，部分病人具有周期性。乳房胀痛一般于月经前明显，月经后减轻，严重者整个月经周期都有疼痛。体检发现一侧或双侧乳房内可有大小不一，质韧的单个或多个的结节，可有触痛，与周围分界不清，亦可表现为弥漫性增厚。少数病人可有乳头溢液，多为浆液性或浆液血性液体。本病病程较长，发展缓慢。

根据以上临床表现，本病的诊断并不困难。但要特别注意乳腺癌与本病有同时存在的可能，应嘱病人每隔3～6个月复查。当局限性乳腺增生肿块明显时，要与乳腺癌相区别。后者肿块更明确，质地偏硬，与周围乳腺有较明显区别，有时伴腋窝淋巴结肿大，钼靶和超声检查有助于两者的鉴别。

[导师笔记：光依据临床症状和体格检查对该病进行诊断是不准确的，必须结合乳房X线摄影和超声检查，否则就可能出现漏诊乳腺肿瘤甚至乳腺癌的可能。]

本病的治疗主要是对症治疗，可用中药如口服中药逍遥散3～9g，每日3次。对症状较重的病人，可用治疗，于月经干净后5天开始口服，每天两次，每次10mg，连用15天后停药。该药治疗效果较好，但因对子宫内膜及卵巢有影响而不宜长期服用。

对局限性乳腺囊性增生病，应在月经干净后5天内复查，若肿块变软、缩小或消退，则可予以观察并继续中药治疗。若肿块无明显消退者，或在观察过程中，对局部病灶有恶性病变可疑时，应予切除并作快速病理检查。如有不典型上皮增生，同时有对侧乳腺癌或有乳腺癌家族史等高危因素者，以及年龄大，肿块周围乳腺组织增生也较明显者，可作单纯乳房切除术。

[导师笔记：乳腺囊性增生病的治疗主要是对症治疗，也就是说如果患者没有症状可以不需要治疗。另外，三苯氧胺即为他莫昔芬。]

女性乳房肿瘤的发病率甚高，良性肿瘤中以纤维腺瘤（fibroadenoma）为最多，约占良性肿瘤的3/4，其次为乳管内乳头状瘤（intraductalpapilloma），约占良性肿瘤的1/5。恶性肿瘤的绝大多数（98%）是乳腺癌（breastcancer），

一、乳腺纤维腺瘤

【第九版已删除：】

本病产生的原因是小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，可能与纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常有关。

【第九版已删除：】

高发年龄是20～25岁，其次为15～20岁和25～30岁。约75%为单发，少数属多发。除肿块外，病人常无明显自觉症状。肿块增大缓慢，质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。月经周期对肿块的大小并无影响。

【第九版已删除：】

手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。应将肿瘤连同其包膜整块切除，以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查。

[导师笔记：乳腺纤维腺瘤的病因并非雌激素，而是纤维细胞的雌激素受体变化所致，因此关于雌激素是刺激因子的说法是欠妥的。]

[导师笔记：乳腺纤维腺瘤好发于青年女性，多数为单发，但多发亦不少见，症状主要是临床可触及的肿块。]

[导师笔记：手术切除是唯一的治疗方法，特别需要注意的是切除范围应包括肿瘤的包膜以及薄膜周围的少量正常乳腺组织，这样才能有效防止原处肿瘤复发。]

[导师笔记：妊娠前及妊娠后发现的纤维腺瘤可以考虑行手术切除，但并非必须手术，且手术时需考虑对妊娠及哺乳的影响。]

乳管内乳头状瘤多见于经产妇，40～50岁为多。75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。

临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性、暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不能触及，偶有较大的肿块。大乳管乳头状瘤，可在乳晕区扪及直径为数毫米的小结节，多呈圆形、质软、可推动，轻压此肿块，常可从乳头溢出液体。

治疗以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。术前需正确定位，切除该乳管及周围的乳腺组织。常规进行病理检查，如有恶变应酌情施行相应手术。乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%～8%，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。

[导师笔记：目前乳管内乳头状瘤如条件允许应常规术前行乳管镜检查，术前定位的最佳方法也应为通过乳管镜检查定位，而非以前所说的指压法来确定。当然术中注射亚甲蓝对病变乳管系统进行染色也是常规必须的。]

[导师笔记：预防性单纯乳房切除的手术在未获得病理确诊为恶性的时候不应施行。]

乳房肉瘤（breastsar