我的父亲四

等再次醒来的时候，眼前白茫茫一片，飘忽不定。

眼睛努力挣扎了好半天，才看清是医生和护士一圈围着我。余光看到的是嘴里多了一个急救皮球（人工急救呼吸球），拿捏皮球的是爸爸。

后来隐约回忆起来，当时爸爸面部表情无法形容，满头满脸的汗水顺着脸颊和耳根流下来，妈妈则在一旁手足无措地呼喊着我的名字“广民，广民，……”看到我的眼睛睁开，露出疲倦的笑容。

医院回家，才知道当天夜里1点多的时候，妈妈觉得我的呼吸越来越弱，就赶紧喊来医生，立刻展开了第一次抢救。直到第二天早上，我才完全苏醒。揪心的父母，惴惴不安地等待医生的判决。

我被从普通病房推进抢救室（今天就叫ICU），等上午8点上班，进行气管切开术。

气管切开术（tracotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitrachotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。

术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、

气管切开术过程

气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。

1．体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。

2．麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

4．分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。

5．切开气管：确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。可在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。

6．插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。

7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点：

1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2～4厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。

2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。

3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。

4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。

病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开相同。提供的经皮导入器械包括成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管设备。安全的手术需要3个人：手术者、助手及麻醉师。常规将一根较长的喷射通气导管(置于气管插管内的通气导管)插到气管插管内作为导引，一旦需要时即可迅速再次插人气管插管。

1、一般需要镇静剂或少量麻醉药，第2、3气管环处的皮肤注射含1：肾上腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直向下作1cm长皮肤切口。

2、将气管插管撤至顶端位于声带下。

3、将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直到可抽出大量气体。

4、把尖端呈J形的导丝及导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大(12—36Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小。

5、将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮肤上。

有关术后护理与传统的气管切开术相同。

环甲膜前方皮肤注射l:肾上腺素局部麻醉药。在环甲膜上刺出1cm长的开口(曾称之为弹性圆锥切开术)，然后将一根内径4mm的套管插入气管。套管有侧翼，通过它可用系带绕过颈部固定(MinitrachIISt)(Huthinson和opkinson,)。这种方法可以有效地处理术后痰潴留和肺不张。

出血：术中大出血很少见，除非罕见的高位无名动脉受到损伤。前颈静脉或甲状腺峡部引起的少量出血可以简单缝扎或用电凝控制。

心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并发症，原因可能是迷走神经反射，也可因不能迅速建立起通畅的气道、张力性气胸、阻塞性(负压)肺水肿、给慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或气管插管被插到软组织或主支气管内引起。对有明确慢性二氧化碳潴留病史的患者，要严密监测各项指标，术后应当立即给予机械通气。

气胸和纵隔气肿：可由于胸膜的直接损伤，空气经过软组织界面进入胸腔或纵隔，或肺大泡破裂造成。成人气管切开术后气胸和纵隔气肿发生率为0—4%(Goldstin等，)。儿童更常见，因为儿童胸膜顶常高于销骨。应尽可能减少气管周围的解剖，气管插管应在直视下看清楚插入气管，术后应常规拍胸片检查。

术后并发症之二

（一）皮下气肿：是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需作特殊处理。

（二）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。

手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。

（三）出血：术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。

（四）拔管困难：手术时，若节开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。

（五）气管食管瘘：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。

（六）伤口感染：气管切开是一个相对污染的清洁切口。很快院内菌株就会在伤口生长，通常为假单胞菌和大肠杆菌。因为伤口是开放性的，有利于引流，所以一般不需要预防性使用抗生素。真正发生感染极少见，而且只需局部治疗。只有当出现伤口周围蜂窝织炎时才需要抗生素治疗。

（七）管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的危险。多层皮下筋膜、肌肉束、以及气管前筋膜彼此重叠，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，应马上经口气管插管。将气管插管两侧的胸骨板(brastplat)缝于皮肤上可防止插管移位。气管切开处两端气管软骨环上留置的缝线在术后早期可以保留，一旦发生插管移位时，可帮助迅速找回插管通道。术后5—7天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。

（八）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。机械因素和神经生理学因素都可以造成不正常吞咽。机械因素包括(1)喉提升能力减弱；(2)气管插管套囊压迫并阻塞食管，使食管的内容物溢入气道。神经生理学因素包括(1)喉的敏感性下降导致保护性反射消失；(2)慢性上呼吸道气体分流引起喉关闭失调。减少误吸最主要的是加强术后护理。

在紧张的手术之后，我是真的行尸走肉了-----安装上了呼吸机，一整罐氧气就是我的生命。下图就是当时日本产的老式呼吸机（比起今天的差远了），每天至少两罐氧气。我的双手和双脚这个时候由于已经无法运动，而且困得无法形容，父母就轮换着活动我的四肢。

仅能做的动作就是眼睛转动，曾经有一次，一只苍蝇落在我的脸上，我瞪着双眼，都没有办法让它走。胳膊和脚都扎上了吊瓶，鼻子上也插入胃管，脖子上是术后插着的呼吸机。因为躺着不动，所以，痰便多了起来。每隔几个小时，就要用吸痰器吸一次痰……

刚开始，父母没有任何经验。医生和护士总是每隔几分钟就被叫来一次，因为病人比较多，所以，医护人员的耐心和时间也是有限的。爸爸就慢慢学会了自己换氧气瓶。而且有时候，医院的其他地方去换取，为了不耽误（因为我一刻也离不开氧气），爸爸亲自去换，护士也默认了。到后来，爸爸好像成了这个科室的义务换氧气瓶的专业义工了（我清楚，是为了自己的孩子，只要孩子能活着）。

可是，意外还是时不时出现。

1、停电的机会不多，如果停电，呼吸机就停止工作，那就需要爸爸和妈妈捏皮球；还要用嘴和管子吸我的痰。

2、每次换氧气瓶的时候，爸爸边换边看着我，尽快缩短更换时间，这样从最初的七八分钟到后来的五分钟熟练更换。我的脸就被憋得发紫，几次都没有了呼吸；就要抢救。

3、当时抢救室就两个床位，我独占了一个大半年。另外一个，总是3-5天就会换一个病人，危重，经过抢救，盖上白色的床单，拉走。每当这时候，爸爸总是安慰我，不要害怕。我摇摇眼睛，但是，很快就没了呼吸。（这应该是心灵最深处的害怕，面对死亡，面对陌生，面对失去。我的心受不了。估计父母更担心的是他们的儿子，是否哪天也会这样）。又要进行抢救。

4、我的脾气变得暴躁异常，说不出来，无法表达。父母的眼里布满血丝，因为抢救室没有更多的地方让他们休息。就连楼道里也不让他们就地坐着睡一觉，他们太困了，还看不到希望……还要坚持……还要心力交瘁……

当时的时间对他们来说，真是度秒如年呀！吃的是从老家捎来的干片馍（装在蛇皮袋里，没有晾好就发霉了），喝白开水。为的就是节约每一分钱，给孩子看病。姑姑隔天就来看我，和爸妈一起轮流照顾我。家里得不到我的消息，爷爷和奶奶还有姐姐，特别是爷爷，一定要过西安来看我，被村里的叔叔硬是给挡住了。

一家人，一队人，一村人，都在为我捏着一把汗。感谢他们，帮家里干着活，帮爷爷，劝奶奶不要着急。

还好，每一次，都抢救了过来。但是，病情并没有好转。甚至，有次抢救后，医生无奈地摇摇头，也给我盖上了白床单……