外科学骨与关节化脓性感染

化脓性骨髓炎

定义：由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。

感染途径：血源性、创伤后、临近（软组织）感染灶（又称外来性）。

一．急性血源性骨髓炎

病因：金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌

菌栓受阻于长骨干骺端的毛细血管内，细菌停滞。（儿童为血管襻，更容易堆积）

发病前往往有外伤史。

病理：脓肿可向三个不同方向蔓延：

1.向骨干髓腔蔓延，可进而形成骨膜下脓肿。

2.脓肿穿入骨膜下，压力增高流入软组织，死骨形成，表面形成骨性包壳，转化为慢性。

3.化脓性关节炎。

临床表现：恶寒、高热、呕吐、呈脓毒症样发病。局部以膝关节附近最多见。

自然病程可维持3-4w，脓肿穿破后疼痛立即缓解，提问逐渐下降，脓肿穿破形成窦道，病变转入慢性。

检查：

局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端刺入，边抽吸便深入，不要将单纯软组织脓肿的细菌带入骨内，

影像学检查：14d后出现改变（用过抗生素则1m后），软组织模糊，血液循环增加，骨质破坏，出现增生，死骨形成，骨膜增生。

鉴别诊断：

1.蜂窝织炎和深部脓肿：全身症状轻，局部红肿较明显

2.类风湿关节炎发热与一过性斑丘疹和多形红斑同时发生和消退，且肝脾淋巴结多肿大。

治疗：

1.抗生素治疗：发病五天内使用，四种结果分析。

（1）在X线片改变前全身及局部症状消失，说明骨脓肿形成以前炎症经控制。

（2）在X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿形成后被控制。

（3）全身消退，局部加重，需手术引流

（4）均不消退说明有耐药性，骨脓肿形成，产生迁移性脓肿，引流。

2.手术治疗：时间宜早，抗生素36h仍不能控制症状，阻止急性转为慢性。

种类：钻孔引流或开窗减压：不用探针探髓腔，不用刮匙刮髓腔内。

闭式引流：置3w，或体温下降，引流液连续3次培养阴性。（和单纯引流区别：高处滴注）

伤口不缝合，填充碘仿纱条，5-10d延迟缝合。

辅助治疗：可隔1-2d输少量新鲜血液，增加病人抵抗力。局部可制动，起到止痛，防止关节挛缩畸形，病理骨折