咽喉疼痛1周,发热呼吸困难4天,颈部

中华耳科学杂志,年17卷6期咽喉疼痛1周，发热、呼吸困难4天，颈部肿痛2天

申卫东金铭鑫韩冰黄冬雁邹艺辉李为民王荣光杨仕明

患者张先生，28岁，汉族，河北张家口人。以“咽喉疼痛1周，发热、呼吸困难4天，颈部肿痛2天”主诉入院。

患者于1周前进食”鸡脖子”后出现咽喉痛，伴有异物感。第二天疼痛加重并出现声音嘶哑，在当地诊所按“急性咽喉炎”给予抗炎治疗（用药不详），症状无好转，第三天疼痛加剧，伴有呼吸困难、饮水疼痛、吞咽困难、饮水呛咳，再次在当地诊所治疗（补液、抗炎，用药史不详），期间出现发热（最高体温38.0℃）。三天前自觉咽喉部异物感稍减轻，呼吸困难稍缓解，但疼痛加重并出现左颈部肿胀，遂来我院，门诊以“呼吸困难II度，颈深部感染”收入院。就诊时精神状态欠佳，一般情况差，无法进食。既往史、个人史无特殊。查体颈部肿胀，触痛明显，皮温高，触之有皮下气肿，左侧明显（详见外观像）。喉镜检查见左侧杓区有新生物，表面覆盖白色伪膜，左侧声带活动差，双侧梨状窝未见异常（详见喉镜检查）。

呼吸困难II度，颈深部感染

血常规(-12-14)：白细胞计数16.05*/L，中性粒细胞0.*/L，C-反应蛋白测定20.5mg/dl。白细胞增高与病变的发展和脓肿的形成相关，随着脓肿的形成和引流，白细胞计数应该逐渐恢复正常。

本例患者术前的外观像、喉镜及影像学如图1所示：

管前、甲状腺周围、甲状软骨前、会厌隙可见气体影。1f-g.颈部外观像：颈部肿胀，触痛明显，皮温稍高，正中有皮下纵行瘀斑，右侧颈部皮肤可触及捻发感；1h-i.喉镜：电子喉镜下左侧披裂表面大量伪膜附着；右侧披裂黏膜光滑，活动正常；双声带未见异常突起，左侧活动变差，声门下及双侧梨状窝未见异常。

影像学检查显示：甲状软骨及会厌前方、左侧甲状软骨板周围、环状软骨及甲状腺周围、上纵膈积气。但由于脓液密度与周围组织相同，从CT并未显示积液征象。

由于临床表现多样和潜在的严重并发症，颈深部间隙的感染与其它部位的感染性疾病不同，颈部解剖结构的复杂性加重了颈深部间隙感染早期诊断的难度，而延误诊断和治疗常常导致严重的并发症，如气道阻塞。

病史、物理检查、实验室检查及影像学检查都能为该病的诊断提供重要的线索。在该病的诊断过程中，气道状态的评估是第一位的；其次是找到潜在的感染源，如扁桃体炎、齿源性的疾病、头颈部的外伤，以及本例的异物史。本病的危险因素还包括糖尿病、激素、化疗及其它免疫功能不全的状态。积极处理原发病可以减少并发症的发生，针对本例患者，需要排除下咽或颈段食道异物存在的可能。根据病史和各项检查的结果，本例的诊断如下：1、下咽-梨状窝异物？2、颈深部间隙感染；3、呼吸困难II度。

根据病情发展和影像学检查所见，本例在治疗上首先要确保气道的畅通，在颈深部间隙及上纵隔脓肿彻底引流的基础上，还需要去除病因，确认下咽及食道入口有无异物残留，有无下咽、梨状窝、食道入口处粘膜缺损或穿孔。

首先在局麻下行气管切开，直达喉镜和硬质食道镜下探查下咽、梨状窝和食道入口，术中见左侧披裂外侧、梨状窝内侧粘膜破溃，表面覆盖灰白色伪膜，触之易出血，清理后未见异物存留，左侧声带活动差。颈前带状肌深面可见大量淡黄色、稀薄脓液，脓腔向上至双侧甲状软骨板外侧上缘，向下至颈根部、胸骨切迹后缘向下约3厘米，共排除脓性液体约毫升。术后双侧颈部、颈根部及上纵膈处各放置负压引流管1根。术后经胃管鼻饲饮食。术后送检的脓液未培养出细菌。

患者术后前3天仍有发热（最高38.3℃），术后3天后体温降至正常，血象恢复正常。颈部引流管术后第三天开始变清亮；术后第5天颈部肿胀明显减轻，术后7天拔出颈部引流管，10天拆线。

1、颈深部间隙感染伴脓肿形成；2、呼吸困难（II度）；3、声带麻痹（左侧）

针对本例患者，术后近期应该密切观察体温的变化，颈部肿胀情况，以防止感染未能完全控制及复发，术后1月拔出鼻饲，经口进食水无呛咳，术后1月门诊复查纤维喉镜，见左侧声带麻痹无明显恢复。术后半年（.6）复查，声嘶明显改善，复查纤维喉镜见左侧声带运动未见明显恢复，右侧声带代偿好。

因为颈深部间隙的存在和通联，下咽异物损伤杓会厌皱襞及梨状窝内侧壁粘膜，继发感染后炎症沿咽后间隙蔓延至咽旁间隙及颈深部其它的间隙。临床上食道异物出现并发症者常见，而下咽、梨状窝异物引起颈部气肿、咽旁或咽后脓肿者少见，这也是本例患者未能早期诊断的原因之一。在本例的病情发展过程中，如果能早期诊断并积极干预，可以避免疾病的进一步发展：在发生下咽、梨状窝异物存留或损伤后如果正确处理，及时取出异物及查找损伤部位，早期禁食并进行抗炎治疗，可避免炎症扩展至颈深部的间隙。院外CT检查发现颈深部间隙积气积液时，应该高度怀疑有颈部间隙感染并形成脓肿，应该早期切开引流，阻止感染进一步的扩散，可能避免气管切开和声带麻痹的发生。

颈深部的间隙的脓肿包括咽旁、咽后和下颌下间隙的脓肿，随着口腔卫生条件的改善和抗生素的广泛使用，颈深部间隙感染（Deepneckspaceinfec?tions,DNI）和脓肿比过去少见，但如果处理不当仍然可以引起致命性的后果。引起成人颈深部间隙感染的牙齿感染、扁桃体周围脓肿、静脉药物滥用和异物[1-3]。而在儿童，最常见的原因仍然是急性扁桃体炎和急性咽喉炎[4]。

有高达20-50%的病例找不到明确的原因。虽然经常细菌培养结果为阴性，但厌氧菌在脓肿形成过程中起到重要的作用。

临床上，患者通常急性起病，伴有发热、咽喉及颈部疼痛，白细胞计数和其它炎性标志物升高。颈部疼痛和肿胀以及发热是颈深部间隙感染最常见的症状，临床表现与受累的间隙有关。咽后间隙脓肿儿童常见，在成人往往与脊柱结核有关，常表现为吞咽困难和气导阻塞的症状。咽旁间隙脓肿更为常见，常引起胸锁乳突肌前上部的肿胀和压痛，耳颌下间隙的脓肿引起下颌内侧局限性的肿胀和口底粘膜的水肿。

如果延误治疗或治疗不当，颈深部间隙的感染可以引起严重的并发症，其中气道阻塞是颈深部脓肿最常见的并发症，其它严重的并发症还包括颈内静脉血栓形成（internaljugularveinthrombosis,IJVT）、纵隔炎、颈内动脉破裂（Carotidarteryrup?ture,CAR），动脉破裂预示着预后不良的；脑膜炎罕见，但文献也有报道[5]。

颈深部间隙感染的治疗重点是禁食、保持呼吸道通畅、彻底引流和抗感染治疗。在药敏和细菌培养结果出来之前就应该开始抗菌治疗，应该优先考虑针对厌氧菌感染的药物。病史和检查对明确诊断至关重要，如本例的异物史。除了了解病史和详尽的查体，还应该进行白细胞计数和颈部的影像学检查。CT扫描或B超可以区别颈部的蜂窝织炎和脓肿，对进一步的治疗具有指导意义。但影像学可能会有假阴性的结果出现，有时需要介入下的穿刺来明确诊断和治疗。小的、局限性的脓肿可能在抗炎治疗后消散，但对较大的脓肿很难通过穿刺得到引流。咽后脓肿和颈鞘内侧的咽旁脓肿可以经口引流，但必须确认气道通畅，防止脓肿破裂、脓液误入气道。大部分咽旁脓肿和下颌下脓肿最好通过外侧入路引流。

1.引起成年人颈深部间隙感染的最常见原因是：（）

A.扁桃体炎或扁桃体周围脓肿；

B.牙源性感染；

C.唾液腺感染或阻塞；

D.鳃裂畸形；

E.耳源性并发症；

F.医源性（内镜检查）

G.食道异物。

2.引起儿童颈深部间隙感染的最常见原因是：（）

A.颈淋巴结炎；

B.甲舌囊肿；

C.鳃裂畸形；

D.食道异物；

E.扁桃体炎或扁桃体周围脓肿

3.有关颈深部间隙感染的说法哪些是正确的？（）

A.20-50%的颈深部间隙感染追踪不到病因；

B.即使是抗生素普及的今天，颈深部间隙的感染仍然

有很高的发病率和死亡率；

C.解剖部位的深在和复杂性使颈深部间隙感染的诊

断和治疗具有挑战性；

D.大部分颈深部间隙的感染都是混合性感染。

4.颈深部间隙的并发症包括：（ABCDE）

A.气道阻塞；

B.脓肿破裂、肺炎、肺脓肿；

C.颈内静脉血栓形成；

D.颈内动脉破裂

E.纵隔炎。

5.行走在颈部全长的间隙包括：（）

A.Danger间隙；

B.咽旁间隙；

C.椎前间隙；

D.内脏血管间隙；

E.咽后间隙。

6.复发性颈部间隙的感染可能的原因？（）

A.第二鳃裂囊肿；

B.甲舌囊肿；

C.牙源性感染；

D.异物；

E.免疫力低下患者。

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