儿童脓毒症,高致死性

儿童脓毒症平均年龄3岁病原学诊断难获阳性结果

脓毒症根据严重程度可分为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克。严重脓毒症是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克是指严重脓毒症给予足量的液体复苏后仍然伴有无法纠正持续性低血压，被认为是严重脓毒症的一种特殊类型。儿童脓毒性休克伴低血压容量性休克，早期可表现为血压升高，晚期为难治性低血压。

儿童脓毒症常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿病人等。仅有约45%的脓毒性休克患儿可获得病原微生物阳性血培养结果。

关于脓毒症疾病的诊断，比利时学者在年急救医学杂志发文指出，对名脓毒症病人的研究提示，脓毒症病人的神经功能紊乱与高泌乳血症有关。

儿童脓毒症诊断：发热(肛温38.5℃)或低体温(肛温35℃)、心动过速(低体温者可无)，伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉。

需用血管活性药物始能维持血压在正常范围，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等。尿量减少，液体复苏后仍0.5ml/(kg·h)，持续至少2h。实验室乳酸性酸中毒，动脉血乳酸2mmol/L。

严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。

脓毒性休克：收缩压90mmHg或收缩压较原基础值减少40mmHg至少1个小时，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压60mmHg；毛细血管再充盈时间2秒；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。

及时液体复苏可提高生存率早期液体复苏

及时有效的液体复苏与预后密切相关。年拯救脓毒症运动指南（SSC）提出，对低血压或血乳酸升高4mmol／L的脓毒症患者，应立即进行液体复苏，而不是延迟至ICU收住后再进行。应在1个小时内经静脉输入抗菌药物。病原未明确前联合使用广谱高效抗菌药物静点，避免用近期使用过的同类抗菌药物。

加拿大PICU学者于年在医学杂志报道，1/3血浆输注病人并无出血，也无预先计划。而且大多数病人因输注血浆后使凝血因子化验结果受到影响，因此需规范血浆输注。年SSC指南指出，在初期的液体复苏中推荐使用晶体液，也可以使用和添加白蛋白，不建议使用羟乙基淀粉等分子质量或取代度超过0.4。

控制感染

脓毒症早期应尽快给予经验性抗生素治疗，此举可显著降低脓毒症患者的病死率。所谓经验性抗生素治疗应是根据本地区细菌流行病学特点和疾病的特点，针对性地选择一种或多种抗生素，要达到足够的治疗浓度，同时根据病情进行疗效评估。一旦获得细菌培养结果，应尽快改为靶向治疗，使用有效的窄谱抗生素。联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。

去除感染源

在脓毒症治疗的同时，应该积极寻找引起感染的原因，如果涉及外科感染（如化脓性胆管炎、脓肿形成、肠梗阻、化脓性阑尾炎等），应及时手术干预，清除病灶或进行引流；若为医源性材料感染（如静脉导管、导尿管或植入人工器材等），应及时取出材料并做微生物培养。对于严重脓毒症患者还应进一步评估，确定其是否存在可控制的感染源。

血管活性药物

医院采用严格的随机双盲对照试验对1个月~15岁的难治性脓毒症休克患儿进行研究，他们用多巴胺5~10mg/kg·min或肾上腺素0.1~0.3mg/kg·min，结果提示不合理应用多巴胺与死亡率增高有关。在液体复苏基础上休克难以纠正时，可考虑使用血管活性药物。所有血管活性药物的应用应在扩容和液体复苏后才能使用，其根本目标是防止MODS的发生。

需要提醒的是，如果患者处于严重代谢性酸中毒情况下（PH7.15），使用血管活性药物效果往往欠佳，需积极纠正酸中毒。

糖皮质激素

目前，大剂量糖皮质激素已不作为脓毒症和感染性休克患者的常规用药。严重脓毒症和脓毒症患者往往存在肾上腺皮质功能不全，因此对于经液体复苏后仍需给予升压药物维持血压的患者，可以考虑给予小剂量的糖皮质激素治疗，通常选择氢化可的松，每日剂量在mg~mg。

此外，年SSC指出对严重脓毒症患者要进行程序化血糖管理，当连续两次血糖水平10mmol/L时，应开始使用胰岛素治疗。连续血液净化有利于肾功能的恢复，能保持机体内环境稳定及改善预后，在严重脓毒症救治中展示了良好的前景。（文/医院儿童病院主任医师焦医院儿科教授谢凯生）

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