JournalofPediatic

作者：常晓盼，普佳睿，汤绍涛

作者单位：华中科技大学同医院小儿外科(湖北省武汉市，)

《JournalofPediatricSurgery》年第11期文章合集列举了全球范围内多种疾病治疗现状的循证医学证据，对指导临床决策有很强的实用性和启发性。潜毛窦、急性阑尾炎、漏斗胸、先天性肠闭锁、胃出口梗阻性疾病、先天性巨结肠症、小儿实体瘤、创伤、小儿肝移植、先天性膈疝、隐睾及部分罕见原发性疾病的诊断和治疗策略均有提及，本文进行初步摘录和归纳：

美国犹他州IntermountainHealthcare23家医疗机构选择性分析了名在10~18岁之间接受手术患儿的医疗资料，发现医生开出的阿片类药物比患儿实际消耗的要多，更小剂量的阿片类药物即可达到较好的疼痛控制效果，因此当前处方药过量的趋势导致社区中阿片类药物过量，有必要进行调整。

儿童期恶性肿瘤需要接受具有生殖腺毒性的抗癌治疗，因而面临生育功能障碍的风险。美国芝加哥医生Kristine团队曾就保留和恢复女性患儿和青少年生育能力的选项进行了详细综述。目前临床公认或处于实验阶段的方法主要包括卵巢组织冻存、卵母细胞冻存、卵巢换位术等，适用于年龄20岁及以下、因使用促性腺激素治疗而面临卵巢功能不全和存在不孕风险的女性。美国生殖医学学会(AmericanSocietyforReproductiveMedicine，ASRM)提出卵母细胞和胚胎冷冻保存技术是适合青春期后女性保存生育能力的选择，这类人群能够对卵巢刺激产生反应，从而可获得卵子低温贮藏以备未来使用。而青春期前女孩的性激素系统不够成熟，这种方法不适用，因此她们保留生育能力的唯一方法是卵巢组织冻存。目前，恢复20岁或更年轻的患儿生育和激素状态的治疗经验仍然有限，还需更多儿科医疗机构合作努力，继续改善因生殖毒性治疗导致患儿面临不孕风险的现状。

儿童骶尾部潜毛窦并不少见，不同手术策略会影响患儿的预后和生活质量，关于最佳手术治疗方案仍然存在争议。一项美国的多中心文献综述收集了从年到年关于不同治疗方案的临床资料，发现除了慢性潜毛窦或反复发作的情况外，广泛性切除手术并不建议作为首选。明确的趋势是，侵入性更少的术式治疗效果与经典开放根治切除术相比基本持平，甚至更好。微创手术(Gips术、潜毛窦切除术)可能更适合作为一线治疗术式，术后恢复更快，复发率在可接受范围内；对于复发性或顽固性潜毛窦，多种皮瓣转移修复的方式都是可行的，病人也更愿意选择这种次级过渡治疗方式。英国皇家Derby医院的Edward为了明确效果最优的术式进行了荟萃分析，他提出不对称切除皮内缝合术、微创手术和袋形缝合术这3种术式治疗效果最好，复发率为6%~7%，伤口并发症发生率为3%~14%，伤口平均愈合时间为6~41d。一期缝合、切口开放式愈合和负压引流三者的治疗结果总体均较差，复发风险高，伤口相关并发症发生率高，后两者伤口愈合时间长。目前已发表证据级别尚不够高，未来需要更多高质量的随机对照研究来支持最佳治疗方案。

鉴于部分单纯性阑尾炎可以考虑非手术治疗方案，外科医生对小儿阑尾炎严重程度的预判能力可以影响治疗策略的选择，还可指导患儿及其家属理解手术预期及病程转归。医院单中心研究发现，联合超声及临床结果对单纯阑尾炎进行预测比单凭超声或临床资料判断更准确，敏感性为95%，但特异性只有71%。即使是经验丰富的外科医生，在预判单纯性阑尾炎时的准确性也有限，因此需要更多研究来界定什么样的阑尾炎患儿能从非手术治疗中获益最多。

关于儿童复杂性急性阑尾炎，最佳治疗方法尚没有达成共识，现有资料也存在异质性，仅少数研究分析了阑尾脓肿/阑尾蜂窝织炎亚组与穿孔性阑尾炎亚组的非手术治疗和手术治疗效果。意大利Paola医生通过荟萃分析发现，非手术治疗对阑尾脓肿/阑尾蜂窝织炎患儿更有利，在并发症发生率和再入院率方面表现较好，治疗成功率为90%，复发率为15.4%；而手术治疗对穿孔性阑尾炎患儿明显更有利，其并发症发生率和再入院率均较低，该结果对复杂类型阑尾炎的临床干预决策具有参考价值。

瑞医院的一项队列研究讨论了小儿阑尾切除术后护理与并发症风险之间的相关性。Markus等发现在小儿外科医疗中心，阑尾切除术后再手术和再入院的风险均降低，医院病例数的累计增加，术后并发症会进一步降低，这提示了护理经验累积的重要性。除了将阑尾炎患儿集中到小儿外科中心外，医院的手术量也可以降低并发症风险。

目前评估漏斗胸严重程度的检查方法仅限于术前胸骨CT或磁共振成像。术后矫正效果的评估往往是主观的，重复CT扫描也因辐射暴露和成本较高不予推荐。芝加哥的ElissaPort医生推荐了白光扫描这种新的三维成像技术，为漏斗胸术前、术后评估提供了一种快速、非辐射、廉价、安全的方法，并衍生出新的Hebal-Malas指数，与CT对应的H指数具有高度相关性。他的诊疗体会是，采用白光扫描法客观量化漏斗胸患儿的手术矫正效果是非常可取的。

心理评估方面，漏斗胸患儿因身体形象困扰生活质量的问题在很多研究中已经被