胸痛为哪般一上

国外研究显示，急性胸痛是急诊第二常见主诉，就诊量仅次于急性腹痛。我们这一期就做一次科普，讲一下以“胸痛”为主诉的各类疾病。以后若有机会再对急性腹痛进行科普。希望能看完，说不定会有收获。

先打波广告：医院在山东省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛24小时咨询热线”，在全国也属前列。中心成立后，积极贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针，制订了各类胸痛的诊治流程，医院多个学科的力量，完善急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等胸痛急症的“绿色通道”建设，保障危重胸痛患者获得及时有效的诊治，降低致死、致残率。

医院胸痛门诊现已开诊，门诊位于华美楼2楼东南角。

来看几个故事：

中年女性，因“胸痛半天余”就诊，疼痛与呼吸无明显关系。神志清，精神差，略显痛苦面容。生命体征稳定，血压正常，心率、心律正常，氧饱和度＞97%。胸廓视诊无异常，胸壁触诊无异常，心肺查体无特殊。心电图无异常、心肌损伤标志物无异常，D-二聚体正常，血生化正常，血常规正常，胸部CT未见明显异常。各学科（心内、内科、外科、胸外科、神内）会诊均表示无明显异常。最终给予对症治疗，非甾体类抗炎药物外用止疼治疗。

讲个我自己的故事，刚去急诊门诊值班，正好值心内科（胸痛急诊）的班，总感觉自己左侧胸壁、后背不舒服，行心电图检查无异常，没再管他。可是这种不适真切存在，持续发作，反复加重，考虑到以前有过带状疱疹病史，这次自己仍考虑带状疱疹，但目前并无疱疹表现，就诊皮肤科，建议口服阿昔洛韦、甲钴胺，服用几次后症状消失。

来一个定义：胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部1。

图1胸部皮肤。胸部皮肤外伤、皮炎、皮下蜂窝织炎、肌炎、带状疱疹、乳腺疾病。

图2胸部肌肉。肌肉拉伤。

图3胸部骨骼。肋骨、胸骨骨折，肋软骨炎。

图4胸部血管。主动脉夹层与瘤、动静脉炎症。

图5胸部神经。肋间神经痛。

图6胸部脏器。呼吸系统疾病：肺栓塞、气胸、肺癌、胸膜炎、肺炎、支气管扩张、气管异物；消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂孔疝、食管癌、急性胰腺炎、胆囊炎、消化性溃疡和穿孔；循环系统疾病：急性冠脉综合征、心脏压塞、心脏挤压伤（冲击伤）、稳定性心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚性梗阻型心肌病、应激性心肌病、主动脉瓣疾病、二尖瓣脱垂。

图7常见胸痛部位和病因1

图8胸痛患者的临床评估和诊断流程1

那接下来对各疾病进行简要介绍，重点是高危胸痛（致命性胸痛），包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸2。

1.急性冠脉综合征（ACS）：急性冠脉综合征是冠心病的一种严重类型，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

1.1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：STEMI是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。在中国因急性心梗住院的患者中有86%为STEMI患者，-年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患者从4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万增长至8/10万）。

STEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。症状和病史：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。冠心病病史、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等也有助于诊断。STEMI心电图可如下图表现。当然，还需要心肌损伤标志物，如肌钙蛋白等生物检查3。

图9STEMI心电图表现

若遇此情况，表现出如上述症状，尽快拨打，医院行相关检查及治疗。

早期、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。再灌注治疗是STEMI最重要的治疗措施，再灌注治疗时间窗内，发病3h的STEMI，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与溶栓同效；发病3~12h，直接经皮冠状动脉介入治疗优于溶栓治疗，优选直接经皮冠状动脉介入治疗；发病超过12h，但有临床和/或心电图进行性缺血证据，伴持续性心肌缺血症状、血液动力学不稳定或致命性心律失常，也可进行经皮冠状动脉介入治疗。

STEMI患者需长期的药物及非药物干预，从而达到改善生活质量和远期预后的作用。非药物干预：戒烟限酒、饮食控制、体重控制、合理运动；药物干预：应长期服用阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂、调脂类药物。

1.2.非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）：NSTE?ACS根据心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白）测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），后者包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。UA与NSTEMI的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。NSTE?ACS发病率显著升高。目前临床诊断ACS患者中，超过70%的患者为NSTE?ACS，已成为常见临床急重症。目前研究表明NSTE?ACS患者再次心肌梗死率、再住院率及远期死亡率均高于STEMI4。

NSTE?ACS的诊断基于症状、心电图和心肌损伤生物标志物。临床表现：NSTE?ACS典型临床症状表现为胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，症状可为间歇性或持续性。心电图：特征性心电图异常包括心绞痛症状出现时的ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。）心肌损伤生物标志物：肌钙蛋白是NSTE?ACS最敏感和最特异的心肌损伤生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。

可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭，可以静脉使用硝酸酯类药物。余治疗与STEMI患者相同（NSTEMI不主张溶栓），需要血运重建以及终身药物、非药物干预治疗。

我们可以看到STEMI和NSTE-ACS症状相似，如何在症状上区分是关键，STEMI胸痛时间更长，且应用硝酸甘油、速效救心丸等效果不佳；NSTE-ACS胸痛持续时间略短，服用硝酸甘油、速效救心丸等症状可缓解。

图10ACS诊断流程

部分图源网络，侵删。

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2.杨进刚.高危胸痛患者的快速识别[J].中国实用内科杂志,,27(10):-.DOI:10./j.issn.-..10..

3.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,47(10):-.DOI:10./cma.j.issn.?..10..

4.非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,20(1):6-13.DOI:10./cma.j.cn--.

5.GawineckaJ,Sch?nrathF,vonEckardsteinA.Acuteaorticdissection:pathogenesis,riskfactorsanddiagnosis.SwissMedWkly.Aug25;:w.doi:10./smw...PMID:.

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7.KonstantinidesSV,MeyerG,BecattiniC,etal.ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS):thetaskforceforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurRespirJ，.