抗生素那些事儿第一季二常用抗菌药

合理选择应用抗菌药物,不仅要明确感染性疾病的诊断、明确病原体、明确感染部位,更应熟悉了解目前常用的抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性以及每一种抗菌药物的药代动力学和药效学特点。此外还应考虑到:药物的毒副反应、特殊人群(如老年人、儿童、孕妇等)抗菌药物的选择等。本文将仅就常用抗菌药物的合理选择与应用进行简述。

1β内酰胺类

?1.1青霉素类青霉素是最早应用于临床的抗生素,其应用临床已有半个世纪之久,由于其副反应少,并经过不断更新改造衍生出几十类新的品种。因此,许多青霉素类抗生素仍然是临床一线所选用的药物。

青霉素类的发展主要经历了以下几个阶段。最初的青霉素仅用于革兰阳性菌感染的治疗,由于金黄色葡萄球菌很快产生一种青霉素酶对青霉素产生了耐药,人们研制出了以甲氧西林、苯唑西林为代表的耐酶青霉素,用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染。之后,以氨苄西林、阿莫西林为代表的广谱青霉素由仅对革兰阳性(G+)菌有效扩展到对革兰阴性(G-)菌(主要为肠杆菌科细菌)也具有抗菌活性。最后,在广谱青霉素的基础上又发展为对铜绿假单胞菌等非发酵菌也具抗菌活性者,目前应用主要为脲基类青霉素,包括:哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。所有的青霉素类药物可被任何β内酰胺酶水解,而目前大部分G-菌可产β内酰胺酶。因此,该类药仅可用于医院使用。

1.2头孢菌素类头孢菌素是目前应用最广泛的一类抗菌药物,目前分为四代。绝不可简单地认为该类药物一代比一代抗菌活性更强,应很好地了解其每一代的特点,避免滥用。其分代依据是其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌,仅对少数G-杆菌有一定抗菌活性。常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定等;口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性。注射剂有头孢呋辛、头孢替安等;口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等。

第一、二代头孢菌素主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌(青霉素敏感株)所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染以及心内膜炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。第二代头孢菌素尚可应用于由流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨及关节感染和腹腔、盆腔等感染。但如用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗,也可作为围术期预防用药。

第三代头孢菌素对敏感的肠杆菌科细菌等G-杆菌具有强大抗菌作用,但对G+菌的抗菌活性不如第一、二代头孢菌素。主要注射剂型药物为头孢曲松、头孢噻肟、头孢哌酮和头孢他啶;口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等。第三代头孢菌素虽然主要用于治疗由G-杆菌所致的较严重的感染,但不可应用于产超广谱β内酰胺酶菌(ESBLs)的感染,其次其抗厌氧菌的活性不强,如用于腹腔或盆腔感染时也需与抗厌氧菌药合用。应注意的是,不是所有的三代头孢菌素都可用于非发酵菌(如铜绿假单胞菌、不动杆菌等)感染的治疗,如头孢曲松和头孢噻肟不可以用于非发酵菌感染的治疗。

常用的第四代头孢菌素为头孢吡肟,抗菌谱和适应证与第三代头孢菌素大致相仿,也可用于铜绿假单胞菌的治疗。

其不同于三代头孢菌素之处为对产头孢菌素酶(AmpC)的肠杆菌属有效,其次是增强了对作用靶位细菌青霉素结合蛋白(PBP)的亲和力以及其抗革兰阳性菌的抗菌活性亦较三代头孢菌素增强。

由于药代动力学的不同,药物透过血脑屏障也不相同。头孢菌素中仅有二代和三代头孢菌素中部分品种能用于细菌脑膜炎的治疗。用于社区获得性脑膜炎经验治疗的主要有头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松和头孢吡肟。头孢他啶主要用于医院感染所致的细菌性脑膜炎的治疗。所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差,不宜用于上述细菌感染的治疗。

1.3头霉素类头霉素类药物其抗菌谱和抗菌活性与二代头孢菌素相仿,目前主要应用的品种为头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等。其与头孢菌素不同的优点是:对β-内酰胺酶(包括超广谱β-内酰胺酶,ESBLs)更稳定,组织浓度高、对厌氧菌的抗菌活性强。因此,头霉素在治疗腹腔、盆腔感染时以其组织浓度高、可同时覆盖厌氧菌较二代头孢更具有优势。虽然其可覆盖产ESBLs菌,但一般不作为首选或单独治疗ESBLs菌感染的治疗。

1.4碳青霉烯类碳青霉烯类药物是目前抗菌药物中抗菌谱最广的药物,对各种G+球菌、G-杆菌(包括铜绿假单胞菌的非发酵菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对大多数β-内酰胺酶高度稳定,但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆、比阿培南。厄他培南与上述品种不同对非发酵菌缺乏抗菌活性,而其他抗菌作用与上述药品基本相同,医院早期特别是G-杆菌感染的重症患者。

由于其超广谱的抗菌活性,该类药物常常被用于严重感染的早期经验性治疗,但也因其超广谱的抗菌活性非常容易引起菌群失调,过度应用也会导致其耐药性增加,因此该类药物应严格掌握适应证。碳青霉烯类抗生素最重要的适应证是肠杆菌科细菌包括产ESBLs和AmpC酶菌所致的严重感染,因其对肠杆菌科细菌的敏感性几乎都在95%以上。其对厌氧菌的强大抗菌活性,当治疗腹腔、盆腔感染时不需另加抗厌氧菌药物。用于铜绿假单胞菌及不动杆菌所致感染时,应注意有耐药菌的可能。厄他培南由于其对非发酵菌缺乏抗菌活性,在不涉及非发酵菌感染治疗时可选择其应用而减少非发酵菌耐药性的增加。亚胺培南-西司他丁不适用于治疗中枢神经系统感染,美罗培南可用于细菌性脑膜炎患者的治疗。

?1.5β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复合制剂目前临床应用者有阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-三唑巴坦。

本类药物适用于因产β-内酰胺酶的细菌感染,其抗菌谱主要依据原有抗生素的活性而酶抑制剂仅有对抗细菌产酶的作用,一般不增加抗菌活性,如氨苄西林-舒巴坦仍然不可用于铜绿假单胞菌感染、头孢哌酮-舒巴坦和头孢菌素一样对肠球菌无效,有一点特殊之处是舒巴坦本身对脑膜炎球菌和不动杆菌具有较明显的抗菌活性,特别是对不动杆菌的抗菌活性目前受到广泛的重视,在治疗多重耐药不动杆菌时,与其他治疗不动杆菌药物联合应用增强疗效。本类药物可用于治疗产ESBLs菌所致的感染,但对重症感染或危及生命感染时应慎用。

2氨基糖苷类

?临床常用的氨基糖苷类药物主要有:链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星。其中链霉素目前主要用抗结核治疗,其次可用于治疗鼠疫及布鲁菌病;庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、依替米星肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌具强大抗菌活性,对葡萄球菌属亦有良好作用者。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。

该类药物一般不单独应用于抗感染治疗,常与β-内酰胺类抗生素联合用于治疗中、重度肠杆菌科细菌等G-杆菌感染、铜绿假单胞菌感染及严重葡萄球菌或肠球菌感染。

3大环内酯类

红霉素为大环内酯类原型代表药物,由于其胃肠道反应大、口服吸收差使其疗效受到影响。目前在临床应用的主要为大环内酯类新品种罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和环酯红霉素等,其他大环内酯类疗效多不如该几种药物。大环内酯类药物主要作为青霉素过敏患者的替代药物,用于治疗β-溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染、敏感β-溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎等感染。罗红霉素主要是改善了其药代动力学,口服生物利用度明显提高、给药剂量减小、不良反应明显减少,但其抗菌谱没有明显的改善,是红霉素的替代药物。环酯红霉素、阿奇霉素和克拉霉素除上述改善外,对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗菌活性增强、临床适应证扩大,更适合于治疗轻、中度社区获得性肺炎,也可用于幽门螺杆菌感染、衣原体、支原体属等所致的泌尿生殖系统感染,与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌感染的治疗及预防。

4喹诺酮类

喹诺酮类药物的药代动力学特点是组织浓度高,可在体内大部分组织内达到有效治疗浓度。新型喹诺酮类药物口服生物利用度高,更宜于做序贯治疗。目前临床主要应用为氟喹诺酮类,常用有诺氟沙星、环丙沙星等主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意,目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中,耐药株已达半数以上。环丙沙星尚与β-内酰胺类抗生素联合用于治疗中、重度革兰阴性杆菌感染包括铜绿假单胞菌的感染。近年来研制的新品种左氧氟沙星、莫西沙星等对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+球菌的抗菌作用增强,对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强,但对G-菌活性增强不明显,对铜绿假单胞菌的抗菌活性仍以环丙沙星为最强。左氧氟沙星、莫西沙星除可用于尿路感染或肠道感染外也可用于呼吸道感染,特别适合于肺炎链球菌(包括耐青霉素肺炎链球菌)、支原体、衣原体、军团菌等所致社区获得性肺炎的治疗,此外亦可用于皮肤软组织感染。在治疗腹腔、胆道感染及盆腔感染时除莫西沙星外需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。部分品种可与其他药物联合应用作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。

5糖肽类

糖肽类药物目前应用者主要为万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。主要用于耐药G+菌所致的严重感染,特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染;也可用于对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染,属窄谱抗菌药物,对G-菌无效。去甲万古霉素或万古霉素口服,可用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。

近年来已有新的对耐甲氧西林葡萄球菌有效的药物问世,国内已上市的品种包括:利奈唑胺、替加环素和达托霉素,当糖肽类药物治疗失败或应用受限时可选择这些新的药物作为替代治疗。

6其他

四环素类药物目前应用的品种除四环素外,更常用有多西环素(强力霉素)和米诺环素(二甲胺四环素)。由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见,目前本类药物临床应用已受到很大限制。主要可用于立克次体、支原体、衣原体的感染以及回归热、布鲁菌病、霍乱等的治疗。

林可霉素类包括林可霉素及克林霉素。克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素,主要可应用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属(肠球菌属除外)及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。该类药物对厌氧菌有良好的抗菌活性常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染,也由于其骨组织浓度较高适用于骨和关节的G+菌感染。使用本类药物时,应注意假膜性肠炎的发生,如有可疑应及时停药。本类药物有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用,应注意静脉滴注速度宜缓慢滴注,不可静脉推注。

磷霉素钠注射剂一般不作为首选药物应用于治疗敏感金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用。如治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。