手术卫生经济学丨倒刺线与传统缝线用于全膝

近年来，全膝关节置换术（TKA）的比例持续上升，预计在未来20年需求将增长%以上[1,2]。报销比例和可用资源增加使手术效率和结局有了切实的进步，这对于满足当前和未来的需求至关重要。缩短切口闭合时间可能是减少手术时间和成本，同时提高手术效率的最佳目标之一。

患者和方法

患者

一项单盲、多中心、前瞻性随机试验比较了两种不同分层缝合技术（传统打结缝合和免打结倒刺线缝合）在初次TKA中的应用。

所有符合入选标准的患者（接受初次TKA治疗，年龄超过18岁）均被纳入。排除标准包括术前手术切口或拟切口附近瘢痕（2cm）。试验获得了例患者的同意，随机分组是在手术室中进行的，所有患者均不了解在其膝关节闭合术中使用的缝合技术。传统打结缝合组（对照组）包括例TKA，免打结倒刺线缝合组（研究组）包括例TKA。其中女性例（52%），男性例（48%）。前瞻性收集人口学和患者特征数据，包括性别、年龄、身高、体重、身体质量指数（BMI）、ASA评分、查尔森合并症指数（CCI）和吸烟情况（表1）。在这些人口统计学特征上，两组之间无显著差异。

方法

术前临床数据在术前访视时通过标准表格收集。有效数据包括手术时间、不同切口缝合完成时间、切口长度、使用缝线的总数和成本、皮肤闭合方法（每个病例由主治医师负责），引流管的置入（y/n），针刺伤和任何术中并发症。

术前、术后2周、6周收集膝关节协会评分（KSS）。术后2周和6周收集早期并发症。轻微的并发症包括需抗生素治疗的单纯缝线脓肿和周围蜂窝织炎（1cm）。主要并发症被解释为任何需要返回手术室进行第二次手术的并发症。根据Hollander等人在创伤登记制度的开发和验证中描述的伤口感染等级对伤口感染进行分级[9]。这个分级量表包括伤口感染的整体等级（0–4级）。感染等级从无感染，到单纯的缝线脓肿，到周围蜂窝织炎，到伴发淋巴管炎，到全身症状。试验还追踪了伤口感染的治疗方法（口服抗生素、静脉抗生素或正规的冲洗和清创）。在6周随访预约时，通过患者报告的问卷收集患者满意度和切口愈合评分。美容效果使用Murtha等人所描述的改良Hollander美容评分进行评分?????????[4,9]。该量表包括总分为5分的总体满意度（0–5分，从非常失望到非常满意)，以及针对疤痕的5个问题，每个问题1分，总分为10分。关于疤痕的问题包括疤痕边缘是否均匀、疤痕是否皱缩、缺口是否太宽、疤痕边缘是否卷曲或陷入疤痕以及疤痕是否肿胀等。如果回答是「否」，每道题都得一分。

表1.患者参数

对照组采用传统间断打结缝合技术进行两层闭合。所有闭合手术均由手术小组的两名成员（无医科学生参与）进行，以限制闭合时间变化的可能混淆。本研究普遍采用内侧髌旁入路。对照组采用间断#1Ethibond（Ethicon,Somerville,NJ,USA）以八字形方式进行关节切开闭合，采用2-0Monocryl（Ethicon）以间断缝合方式进行皮下闭合。

研究组采用连续、免打结的倒刺缝合技术进行两层闭合。这包括采用连续免打结#2快翎SRSPDO（Angiotech,Vancouver,BC,Canada）进行关节切开术闭合，采用连续免打结#0快翎SRSMonoderm（Angiotech）进行皮下闭合，每一种手术都以连续的缝合方法进行。本研究采用了两端各有一根针的双向倒刺缝线；倒刺可在中点改变方向，允许从中点穿过相反的方向，从而产生相反的牵引力。对于关节切开术，缝线在其中点穿过关节切开术的两侧，而两端长度相等。这使得两端可同时向相反的方向缝合；在几次缝合牵拉后，缝合处被收紧到与切口对合，并在每个方向上啮合倒钩。在切口末端，通过啮合额外的倒刺进一步锚定末端，然后将缝线末端剪断而无需打结。真皮下闭合也采用了同样的方法，真皮下闭合完成后，停止闭合时钟，并在最终皮肤闭合前记录闭合时间。由主治医生决定最终的皮肤闭合方法，将其收集用于分析，该方法包括真皮下缝线、钉皮钉、封合胶布相结合。每个外科医生及其外科团队都有使用TKA多层闭合的对照和研究技术的经验。

人口统计数据以及患者和医生报告的结果措施在组间使用独立样本T检验进行分析。使用WilcoxonMannWhitney检验来分析有序数据。缝合时间用多变量线性回归分析。在该模型中，主要预测因素为研究组，使用指标变量作为协变量。成本分析使用了类似的模型。成本分析包括每种缝合技术的材料成本和手术室时间成本。材料成本的计算方法是将每个缝线的数量乘以主导中心机构的批量采购价格。手术室时间成本是以每分钟$28.00（美元）费用为基础计算。伤口缝合时间乘以手术室每分钟28.00美元，再加上关节切开和缝合的材料成本，就可以确定缝合的总成本。

结果

研究组的平均伤口闭合时间明显更短（P＜0.；表2）。研究组的平均闭合成本明显更少（P＜0.；表2）。术中，研究组有更多断裂的缝线（12与0，P＜0.）。而对照组手术人员有5处针刺伤，倒刺组仅为1处，无统计学差异（表3）。

表2.时间和成本分析

a：OR成本+材料成本（关节切开术闭合+真皮下闭合+断裂缝线）。

两组术前KSS无明显差异（标准打结间断缝合与免打结倒刺线缝合：61±29与63±29，P=0.61）以及术后2周时（标准打结间断缝合与免打结倒刺线缝合：68±30与69±27，P=0.80）以及术后6周时（标准打结间断缝合与免打结倒刺线缝合：98±27与±30，P=0.46）。总体而言，患者满意度（标准打结间断缝合与免打结倒刺线缝合：4.7±0.7与4.6±0.8，P=0.22）以及美容术（标准打结间断缝合与免打结倒刺线缝合：8.9±1.5与8.6±1.6，P=0.11）方面在两组之间是相似的。为了确定浅表皮肤闭合度与美容评分之间是否存在关联，采用了Spearman相关性，结果发现皮肤闭合度与美容评分之间无关联（r=0.06,95%CI?0.38～0.16）。此外，对蜂窝织炎进行分析，以评估研究组之间的相关性（r=?0.04,95%CI?0.06～0.14），真皮闭合（r=?0.02,95%CI?0.12～0.08），CCI（r=?0.05,95%CI?0.15～0.05），ASA评分（r=?0.13,95%CI0.03–0.23），吸烟（r=0.01,95%CI?0.09～0.12），年龄（r=0.02,95%CI?0.08～0.12）以及BMI（r=?0.06,95%CI?0.04～0.16），在术后6周均未发现存在任何相关。

表3.并发症

a：1例患者在2周和6周随访时均出现蜂窝织炎。

讨论

尽管传统上用于TKA缝合使用间断打结缝线较多，但它们存在一些潜在的缺点[4]。打结耗时，而且在打结过程中针的处理也会给外科医生带来固有的风险。此外，打结可能对组织施加不均匀的压力，导致局部缺血，而吸收大块线结可能导致局部组织炎症和瘢痕，并导致潜在的感染病灶。有时，缝线会在术后几周从皮肤外翻，这可能成为感染的潜在途径。相反，由于具有自我锚定的特性，倒刺缝线不需要打结。

这样的缝合方式带来的好处是组织张力更均匀，降低了局部组织缺血的风险；免打结消除了局灶缝合块，潜在地减少了局部炎症反应和缝线外翻/无菌脓肿的风险。此外，免打结可以降低外科医生缝合被针刺伤的风险。最后，用倒刺缝线可以提高缝合速度，这可以提高手术间日效率和生产率。在初次TKA的分层闭合中，我们比较了倒刺缝合和打结缝合技术，以确定倒刺缝线是否与(1)更短的闭合时间，(2)更低的成本，(3)相似的闭合相关围手术期并发症发生率，(4)相似的KSS和美容评分有关。

表4.2周和6周伤口感染

级别：0=无感染，1=2缝线脓肿，2=周围蜂窝织炎N1cm。3=伴随淋巴管炎或淋巴管炎，4=全身症状。

a：全身症状、深部感染、ID伴随多次置换。

我们发现，当考虑到手术室时间的成本时，倒刺闭合明显更快和整体费用更便宜。在缝线处理方面，倒刺组的缝线断裂较多，导致手术组以分层缝合方式重新开始。有趣的是，我们认为这些断裂的倒刺缝线大多发生在不同住院医师的学习曲线中。此外，尽管考虑到这些断裂的缝线，倒刺缝线闭合的总成本仍然低于标准缝线闭合。比缝线断裂更重要的是，倒刺组的外科工作人员发生的针刺伤更少。虽然没有统计学意义，但从一处到五处，是有临床意义的。

一些研究已经评估了倒刺缝线在伤口闭合中的作用。Warner等人评估了在腹部成形术中使用倒刺缝合技术，通过渐进张力闭合将皮瓣折叠到腹膜下的应用[5]。与标准缝合技术相比，倒刺缝线明显减少了闭合时间，且与并发症的增加无关。

通过一系列连续的研究和对照组对在TKA中使用倒刺缝线进行了回顾性的初步研究[8]。我们发现，使用倒刺缝线与更短的闭合时间、更低的总闭合成本，以及围手术期闭合相关并发症的发生率和类型有关。我们注意到倒刺组口服抗生素治疗蜂窝织炎的发生率可能较低（1%与5%,P=0.）。

Ting等人完成了一项关于在全髋关节置换术和全膝关节置换术中使用倒刺缝线的小型前瞻性随机临床试验[3]。在他们的研究中，25例初次全髋关节置换术和35例全膝关节置换术随机选择倒刺或打结缝线，术后随访3个月。比较两组愈合时间、早期和晚期并发症、伤口美容、闭合成本。与本研究结果相似，他们发现倒刺缝线组闭合时间明显更短，闭合成本更低，并发症发生率和伤口美容在两组之间相似。

关于担心倒刺缝线断裂可能会导致灾难性的裂开方面，在一项生物力学分析中，Vakil等人比较了在尸体膝关节内侧髌旁关节切开术中使用倒刺缝线和间断打结缝线，发现两种方法都能在循环载荷下保持闭合[10]。令人惊讶的是，从缝线的中点连续切割，随着多次循环，在出现2mm的间隙之前，倒刺缝线实际上存活了更多的切割。与这些发现一致的是，我们发现使用倒刺缝线在伤口开裂方面无差异。

基于缝线成本和缝合与手术室时间的合并成本，我们发现使用倒刺缝线与更短的切口闭合时间和更少的成本有关。此外，围手术期闭合相关的发生率和类型相似，并有减少手术人员针刺伤的风险。这种闭合方法的积极经验和效率的提高使其在我们的机构得到了更广泛的应用。

参考文献

1.KurtzS,OngK,LauE,etal.ProjectionsofprimaryandrevisionhipandkneearthroplastyintheUnitedStatesfromto0.JBoneJointSurgAm;89(4):.

2.KurtzSM,LauE,OngK,etal.Futureyoungpatientdemandforprimaryandrevisionjointreplacement:nationalprojectionsfromto0.ClinOrthopRelatRes;(10):.

3.TingNT,MoricMM,DellaValleCJ,etal.Useofknotlesssutureforclosureoftotalhipandkneearthroplasties:aprospective,randomizedclinicaltrial.JArthroplast;27(10):.

4.MurthaAP,KaplanAL,PagliaMJ,etal.Evaluationofanoveltechniqueforwoundclosureusingabarbedsuture.PlastReconstrSurg;(6):.

5.WarnerJP,GutowskiKA.Abdominoplastywithprogressivetensionclosureusingabarbedsuturetechnique.AesthetSurgJ;29(3):.

6.EickmannT,QuaneE.Totalkneearthroplastyclosurewithbarbedsutures.JKneeSurg;23(03):.

7.LevineBR,TingN,DellaValleCJ.Useofabarbedsutureintheclosureofhipandkneearthroplastywounds.Orthopedics;34(9):e.

8.GilillandJM,AndersonLA,SunG,etal.Perioperativeclosure-related