实例评析药师会诊剖宫产术后切口感染1

有研究表明，初次剖宫产伤口并发症（感染、血肿、血清肿、裂开）的发生率为1%-2%[1]。最近连续接到妇产科剖宫产术后切口感染的会诊邀请，下面就1例药师会诊病例中抗菌药物的使用进行分析。

病例概述

患者，女，29岁，身高cm，体重63kg，BMI29.6kg/m2。因“剖宫产术后8天，腹部切口流液半天”于-1-22入院

临床诊断：手术后伤口感染、瘢痕子宫。

患者8天前因“胎儿宫内窘迫”于我院行“剖宫产术+左侧输卵管系膜囊肿剥除术”，术中见羊水清，腥臭味。术后行胎盘病理提示重度绒毛膜羊膜炎，胎盘拭子培养提示“无细菌生长”。半天前出现腹部切口流液，无发热、畏寒等症状。急诊见腹部切口周围皮肤红，切口处大量褐色脓性液体流出，伴有恶臭味，遂拟“手术后伤口感染”收入院。

入院查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，Bp/66mmHg。子宫体无压痛、反跳痛，其他检查也无异常。

主要治疗经过

表1患者血常规（WBC、GRAN%、CRP）、PCT动态变化情况

图1药敏试验结果

事后，临床药师对该案例进行了整理和反思。

该患者术后伤口感染需要使用抗菌药物吗？

切口感染通常发生在剖宫产后4-7日。危险因素包括肥胖、绒毛膜羊膜炎、输血、抗凝治疗、酒精或物质滥用、第二产程剖宫产、皮下血肿[2-3]。

存在下列切口感染征象时可能需应用抗菌药物[4-5]：

●局部症状，如蜂窝织炎、淋巴管炎性红线、化脓、恶臭、湿性坏疽、骨髓炎；

●全身症状，如发热、寒战、恶心、低血压、高血糖、白细胞增多、精神状态改变。

UpToDate推荐：

●对于已打开的浅表切口感染，通常可不使用抗菌药物进行处理。

●仅存在蜂窝织炎的切口感染（即无波动感）可采用一个疗程的抗菌药物治疗，无需开放性引流。

●局部用药物（如聚维酮碘、次氯酸钠、过氧化氢）相比引流和清创并无优势，而且由于其对成纤维细胞具有毒性，会妨碍切口愈合，应避免使用。

●对于更严重的感染（感染扩散至邻近组织或出现全身性表现），应经验性使用广谱抗菌药物，所选抗菌药物应覆盖皮肤的革兰阳性球菌及手术部位的预期菌群。根据患者的临床反应及可获得的革兰染色、切口培养和药敏试验结果指导目标性抗感染治疗。

该患者较肥胖，剖宫产术中见羊水清，腥臭味，术后行胎盘病理提示重度绒毛膜羊膜炎，这些都是发生切口感染的高危因素。患者切口感染发生在剖宫产术后第8天，腹部切口周围皮肤红伴疼痛，切口处大量褐色脓性液体流出，伴有恶臭味，且WBC、GRAN%、CRP、PCT均较高，为有全身性表现的腹部切口感染，可经验性给予抗菌药物治疗。

初始经验治疗为什么选择哌拉西林他唑巴坦？

早期伤口感染（术后24-48小时）通常是由A组或B组β-溶血性链球菌引起的，特征为高热和蜂窝织炎。后期感染更可能是由表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌或宫颈阴道菌群引起的[6-7]。患者伤口感染发生在剖宫产术后第8天，可判断为后期感染，需选择可覆盖以上病原菌的抗菌药物。

皮肤常见的革兰氏阳性球菌（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌），革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌包括产ESBLs的大肠埃希菌、奇异变形杆菌），宫颈阴道菌群（包括厌氧菌），哌拉西林他唑巴坦都能够覆盖。故药师推荐初始经验性给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。

切口分泌物培养出咽峡链球菌，抗菌药物需要更换吗？

咽峡炎链球菌属米勒链球菌群，为口腔及鼻咽部的正常菌群，属条件致病菌，该菌在生殖道中也能被检出。Nikolaitchouk等[8]对37例无症状育龄期妇女子宫颈及阴道分泌物进行检测，其中６例检测出咽峡炎链球菌。

咽峡炎链球菌虽属条件致病菌，但感染后果较严重，常引起化脓性感染。Casariego等[9]报道，咽峡炎链球菌菌血症患者中56％伴有局部化脓性感染。

该患者腹部切口分泌物培养出咽峡链球菌，考虑为致病菌。产褥期女性身体抵抗力下降，且手术使正常的防御屏障受到破坏，细菌在局部繁殖引起感染。由此推测，导致本例产妇手术部位感染的咽峡炎链球菌可能来自于生殖道。

参考48版《热病》[10]，咽峡炎链球菌一线治疗药物为青霉素G、氨苄西林、阿莫西林，哌拉西林他唑巴坦为备选药物。

因请会诊时医生未给予患者复查炎症指标，仅能根据切口好转情况初步评估哌拉西林他唑巴坦治疗有效，故药师建议复查炎症指标，进一步评估哌拉西林他唑巴坦的疗效，暂不更换抗感染治疗方案。

参考文献：

[1]HammadIA,ChauhanSP,MagannEF,etal.Peripartum