往期专题回顾疼痛与肿胀原因及防治

作者姓名：刘川，胡开进，周宏志

作者单位：军事口腔医学国家重点实验室，医院口腔外科，西安

通讯作者：周宏志，电子信箱：hzzhou

牙拔除术是一种常见的外科手术，术后因机体对拔牙创伤的生理反应会不可避免地引起局部出现程度不一的疼痛、肿胀，这种由手术创伤引起的疼痛、肿胀虽然是正常手术的继发过程，但会导致患者术后生活质量下降，并可使很多由于恐惧而不敢拔牙的患者延误了最佳治疗时机。本文就拔牙术后疼痛和肿胀的发生原因、临床表现、治疗方法和预防措施进行阐述，为临床上如何避免或减轻拔牙术后的疼痛和肿胀提供帮助。

拔牙；并发症；疼痛；肿胀

牙拔除术是口腔颌面外科医生使用最多的治疗手段。拔牙作为一种外科手术，特别是拔除复杂牙和阻生牙后，常引起局部创口的疼痛、肿胀而造成患者生活质量下降，导致患者畏惧口腔治疗。因此，积极、有效地控制术后疼痛和肿胀可显著改善患者的术后感受和心理障碍［1］。本文就拔牙术后疼痛和肿胀的发生原因、临床表现、治疗方法和预防措施进行阐述，为临床上如何避免或减轻拔牙术后的疼痛和肿胀提供帮助。

1.1产生机制疼痛一般认为是神经末梢（伤害性感受器）受到各种伤害性刺激（物理的或化学的）后，经过传导系统（脊髓）传递至大脑，从而引起疼痛感觉。伤害性感受器包括感觉神经的游离端、终末神经小体和无施万鞘的末梢轴索，这些感受器将接收到的刺激传递至脊髓，进而通过上行传导束传入大脑，形成疼痛感觉。

1.2原因

1.2.1创伤性生理反应由于拔牙创伤破坏了牙槽窝及周围组织神经末梢导致的应激性反应。

1.2.2炎性刺激由于拔牙后被损伤的神经末梢常暴露于牙槽窝内，当拔牙创周围存在着急性或慢性炎症时，炎性物质会进入牙槽窝刺激神经末梢。

1.2.3肿胀因拔牙损伤引起的局部肿胀或出血压迫牙槽窝内的神经末梢。

1.2.4软、硬组织损伤拔牙时因各种原因导致口腔软、硬（包括骨和牙）组织的过度或意外创伤，会暴露和损伤更多的神经末梢。

1.2.5颞下颌关节损伤因拔牙引起关节损伤导致的疼痛可向周围放散。

1.2.6感染因感染而发生的肿胀和炎症会压迫和刺激神经末梢。

1.2.7干槽症有关干槽症发生的原因、临床表现、处理及预防详见下期相关专题文章。

1.2.8其他非拔牙因素如：拔牙创邻近牙或对牙合牙患有龋坏或隐裂，拔牙后导致邻牙龋洞外露或偶发其他患牙发生牙髓炎；拔牙时，对患有复发性口疮患者拔牙创周围的软组织轻微创伤刺激即可诱发溃疡；三叉神经痛及心理障碍患者。

1.3临床表现

1.3.1创伤性生理反应疼痛从麻醉效果开始消散时即逐渐出现，持续约1~2d，疼痛程度与牙拔除的难度、手术时间、是否去骨及患者的个体差异有关，多表现为轻度钝痛，少数表现为中度间歇性疼痛。

1.3.2炎性刺激患牙处有急性或慢性炎症史，操作时在牙龈周围可能会发现异常或脓性分泌物，疼痛从麻醉效果开始消散时突然出现，患者常表现为难以忍受的剧烈疼痛并用手捂住拔牙侧面部。

1.3.3肿胀拔牙创周围或面部肿胀明显，有时可见明显的凝血块，多为中等以上的钝痛或跳痛，多发生于经严密缝合的创口。

1.3.4软、硬组织损伤疼痛多发生在麻药效果消失以后，疼痛程度与损伤程度有关，多为轻、中度钝痛。

1.3.5感染疼痛多发生在手术3d以后，疼痛程度与肿胀和感染程度有关，多表现为中度以上的疼痛，常出现明显的跳痛，拔牙创周围牙龈红肿，触痛明显，拔牙窝内可发现异常或脓性分泌物。

1.3.6颞下颌关节损伤详见本期相关专题文章。

1.3.7其他牙髓炎可出现牙髓炎症状，检查可发现龋坏或隐裂的患牙；复发性口疮患者可在拔牙创周围软组织发现溃疡；三叉神经痛及心理障碍患者有相应的病史和临床表现。

1.4处理

1.4.1轻度疼痛多属于拔牙创伤性生理反应，一般不影响正常休息和生活，可不用治疗或采用物理方法治疗。

1.4.2中度及重度疼痛多影响睡眠、工作和生活，需服用止痛药物并配合物理治疗。

1.4.3其他原因引起的疼痛（1）如为肿胀引起的疼痛，可能为拔牙创口缝合过紧，导致引流不畅，可拆除一两针缝线，建立创口引流通道，还可用利多卡因等不含肾上腺素的局麻药物与地塞米松5mg混合后局部黏膜下注射，促进肿胀消退。（2）如为感染引起的疼痛，应在局麻下去除感染物质，给予局部和全身抗菌药物控制感染，同时口服止痛药物减轻患者痛苦（详见下期相关专题文章）。（3）如为关节损伤引起的疼痛，应尽量避免关节活动，根据具体情况给予物理治疗和口服止痛药。（4）如为软、硬组织损伤引起的疼痛，由舌神经和感觉神经支配的拔牙创相应部位疼痛的敏感性会增加。此类型术后疼痛主要以镇痛为主，目的是保证创口在无并发症的前提下尽可能快的愈合，减轻患者痛苦［2］（详见本期相关专题文章）。（5）如因牙髓炎、三叉神经痛、溃疡等原因导致的疼痛需做相应处理。

1.4.4药物及物理治疗方法

1.4.4.1药物治疗方法口服非甾体类解热镇痛药。（1）对乙酰氨基酚：中枢性抑制前列腺素合成药，适用于中度以下疼痛。成人用量为mg/次，3~4次/d。（2）布洛芬/阿司匹林：外周性抑制前列腺素合成药，适用于中度以下疼痛。布洛芬成人用量为mg/次，3次/d；阿司匹林成人用量为mg/次，3次/d。（3）尼美舒利：非甾体抗炎药，适用于中度及以上疼痛。成人用量为0.05~0.10g/次，2次/d，餐后服用。12岁以下儿童禁用。（4）洛索洛芬钠胶囊或片剂：非甾体抗炎药，适用于各种程度的疼痛，副反应小，止痛效果好，是治疗拔牙后疼痛的首选药物。成人用量为mg/次，3次/d。

1.4.4.2物理治疗方法包括冷冻疗法、激光等。（1）冷冻疗法又称低温疗法，能使局部创面迅速降温，抑制炎性递质的释放，使局部组织疼痛阈值降低，并降低毛细血管的通透性，减轻局部充血，从而达到止痛、止血、防止肿胀的目的。冷冻疗法具有操作简单、价格低廉、可重复性强以及使用安全等优点，可在拔牙后让患者在创口处口含冰块或冰淇淋，也可让患者用毛巾裹着冰袋冰敷脸颊。（2）激光照射牙槽窝的同时照射舌和颊面骨壁，可加快创口愈合，减少术后疼痛、肿胀等不适感［3］。

1.5预防

1.5.1改良缝合技术缝合过于严密与术后疼痛、肿胀紧密相关，缝合时不宜将牙槽窝完全、严密关闭，应使牙槽窝呈一定的开放引流状态。

1.5.2减小手术创伤、缩短手术时间设计合适的切口，采用专用的牵拉显露器械，制定合理的阻力去除方案，采用外科专用切割手机和切割钻精准分切患牙，从而减少手术操作时间，减轻牙槽骨损伤，实现拔牙后牙槽窝“微创”目的。

1.5.3避免一切有可能造成的牙、软组织及骨组织过度或意外损伤详见本期相关专题文章。

1.5.4超前镇痛超前镇痛现已成为预防疼痛的主流措施，其定义是在疼痛刺激之前用药理学措施进行干预，以便在感受伤害的机制被触发之前将其抑制；其目的是尽量避免或减轻患者的术后疼痛。超前镇痛的特点包括：（1）在手术前开始；（2）预防切口损伤引起中枢敏化（敏感）建立；（3）预防炎症引起中枢敏化（敏感）建立；（4）涵盖术前、术中、术后整个阶段。该方法特别适用于对疼痛敏感的患者、术区存在急性或慢性炎症的患者、需去骨和增隙拔牙的患者、牙拔除术后有可能出现中等以上疼痛的患者。常用的超前镇痛药物为非甾体类解热镇痛药，最常用的是洛索洛芬钠胶囊或片剂，在牙拔除术前或术后麻醉效果尚未消散时使用，连续使用2d，用量同术后疼痛的处理。

2.1产生机制各种创伤导致的出血和组织液外渗。

2.2原因（1）创伤：拔除复杂牙及阻生牙时，采用翻瓣、去骨等创伤方法导致组织液外渗。（2）缝合过紧：当创伤较大、出血较多时，如果缝合过于紧密，导致引流不畅。（3）拔牙技术及方法：因肿胀与创伤程度和操作时间密切相关，而采用落后的拔牙方法、不标准的拔牙器械、粗糙的拔牙技术会增加创伤程度、延长操作时间。（4）出血：因创口的渗血或出血引起肿胀。（5）继发感染：因拔牙创伤大、无菌手术观念及技术差、术后水肿或血肿严重、抗生素使用不合理等原因导致的术后感染。（6）性别：女性面部软组织较为疏松，拔牙术后肿胀较男性更为常见［4］。（7）年龄：25岁以上患者术后肿胀的发生率高于此年龄段以下患者［5］。

2.3临床表现牙拔除术后肿胀多发于复杂牙和阻生牙拔除术后，可表现为口内创口肿胀或术区对应的面颊部肿胀，肿胀开始于术后12~24h，48h左右达到高峰，3~5d内逐渐消退，肿胀的部位松软而有弹性，用手指可捏起皮肤，一般不伴随剧烈疼痛，但严重的肿胀可加重创口疼痛，当伴发炎症时可出现剧烈的疼痛［6］。血肿及炎性肿胀的临床表现详见下期相关专题文章。

2.4处理牙拔除术后肿胀的处理应在仔细检查和诊断肿胀原因的基础上对症进行。

2.4.1水肿单纯软组织水肿一般程度不严重，不伴随严重疼痛，主要处理措施为术后2d内于面部间断加压冷敷，随后开始热敷。热敷具有扩张血管、改善局部血液循环、促进局部代谢的作用，可加速肿胀消退。

2.4.2血肿如牙拔除术后肿胀明显，伴随较剧烈疼痛，则可能是由于出血进入软组织间隙导致血肿，可于术后第2天拆除部分缝线，建立引流通道，并可于局部黏膜下注射利多卡因和地塞米松混合液，促进肿胀消退；如拆除缝线后发现仍有活动性出血，应在局麻下，吸引器配合，探查出血部位，给予明胶海绵填塞等止血措施；由于拔牙导致的血肿与口腔污染环境相通，容易继发感染，应给予静脉或口服抗生素预防感染［7］。

2.4.3脓肿或蜂窝织炎发生术后感染，肿胀会进一步加重，并伴随严重的疼痛，处理方法详见下期相关专题文章。

2.5预防

2.5.1减小创伤由于术后肿胀与术中切开、分离软组织瓣的程度明显相关，应在手术技术允许的前提下，尽量减小翻瓣范围，通过分牙减少去骨，即可达到预防术后肿胀的目的。但如果翻瓣显露不足，导致术中软组织撕裂，或拔牙难度增加和手术时间延长，反而会增加手术创伤。

2.5.2使用先进的技术和标准的拔牙器械良好设计的牙挺、牙钳、专用切割工具等器械可降低拔牙难度、缩短拔牙时间。

2.5.3改良缝合技术缝合不能过于严密，如采用翻瓣、去骨拔除下颌阻生第三磨牙，只需在牙槽窝远中缝合1针即可，对小的切口可不予缝合［8-9］，使创口敞开或经引流处理虽然可能会延长创口愈合的时间，但可降低术后感染的概率并可减轻术后肿胀。

2.5.4预防感染通过减少创伤、加强无菌观念及技术、控制术后水肿或血肿的发生、合理使用抗生素等方法避免术后感染。

2.5.5术后即刻冰敷术后即刻间断性加压冰敷术区对应的面颊部或嘱患者口含冷冻食物能使局部创面迅速降温，抑制炎性递质的释放，使局部组织疼痛阈值降低，并降低毛细血管的通透性，减轻局部充血，从而达到止痛、止血、防止肿胀的目的。

2.5.6激光激光治疗（4J/cm2，恒定功率为50mW，波长为nm）可减轻疼痛、肿胀和促进受损组织的修复［10］，如结合肌肉内注射地塞米松则效果更加明显［11］。

2.5.7使用皮质类固醇激素糖皮质激素类药物可通过控制炎症进程，进而减轻术后疼痛、肿胀和张口受限等并发症。其中，地塞米松和甲基强的松龙在临床中应用最为广泛。（1）地塞米松：可通过术前静注、术中静滴、术后翼内肌局部注射或局部黏膜下注射、术后拔牙窝内放置地塞米松磷酸钠粉剂等方法。最常用的是术前或术后即刻局部注射，或术中静脉给予5~10mg地塞米松。（2）甲基强的松龙：术中静脉滴注mg。