Neurology眶后蜂窝组织炎和SA

23岁，健康女性。右侧搏动性头痛1周，伴发热、复视、右眼疼、视力下降。

入院时体温37.7°C，右侧眼球突出、眼睑水肿、眼球充血、结膜水肿、眼球活动受限。

入院后高分辨CT+增强诊断为眶后蜂窝组织炎，CTA和CTV没有异常（下图A），甲状腺激素、抗体和超声正常。

作者分析，已经排除了海绵窦血栓形成、海绵窦炎症性血栓形成、海绵窦瘘以及甲状腺功能障碍性眼病。给予抗生素治疗。

入院第3天，神经系统症状明显加重，反应迟钝，送入ICU治疗并机械通气。

查体：GCS为8分，血压/68mmHg，体温38.7°C，呼吸22次，心率次。瞳孔中等大小，光反应可。脑膜刺激征阴性。

头CT扫描没有明显变化，EEG未见癫痫波。腰穿压力mmH2O，CSF分析显示白细胞/mm3，糖22mg/dl，蛋白mg/dl。

抗生素更改为万古霉素联合美罗培南，同时给予地塞米松。

入院第10天脱离呼吸机，并拔除气管插管。神经系统查体没有阳性发现，转入普通病房治疗。同时复查头CT显示轻度脑积水，无出血的证据。

5天后，突发剧烈头痛伴全身强直阵挛发作，昏迷，去脑状态。急诊CT显示SAH、中心疝和脑积水（图B和C），CTA显示基底动脉动脉瘤，基底动脉近端梭型扩张（图D）。经食道心脏超声未见异常，未见赘生物。

3天后死亡，未进行尸体解剖。

讨论：

大约2%的眼眶蜂窝组织炎并发脑膜脑炎，金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌。SAH作为脑膜脑炎的并发症非常罕见，往往是由于感染或霉菌性动脉瘤形成所致。

动脉瘤形成的机制推测为细菌定植在动脉的滋养血管内，在动脉壁内形成微脓肿。另外，细菌性栓子或脓毒性栓子也可以造成动脉壁的破坏，这也是动脉瘤形成的原因。

霉菌性动脉瘤(mycoticaneurysm)是由Osler在年首先提出的，当时发现这种动脉瘤见于细菌性心内膜炎。动脉瘤的形状就像新鲜的菌类植物(freshfungalvegetations)，因此“霉菌”二字不是指真菌感染，而是指动脉瘤的形状。

感染性动脉瘤通常多发，梭型，常位于动脉远端。下表列出了感染性动脉瘤的诊断标准：

作者认为该例患者符合上述诊断标准。

最后诊断为：

眶后蜂窝组织炎

脑膜脑炎

基底动脉感染性动脉瘤

蛛网膜下腔出血

出处：Neurology.Apr19;86(16):e-72.doi:10./WNL..ClinicalReasoning:Proptosis,headache,andfeverinahealthyyoungwoman