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Dr.X为您带来ECCO会议前方报道

ECCO会议报道：IBD最佳围手术期管理

年ECCO会议于2月15-17日正在维也纳举行。一年一度的ECCO会议由欧洲克罗恩病与结肠炎组织举办，是世界最著名的炎症性肠病学术盛会，全世界超过名IBD专家和学者参加了此次会议。

在此次会议中，发布了大量IBD疾病相关的研究和进展，世界最著名的专家学者进行了学术演讲，同时报告了多个高质量的临床试验结果。

Dr.X有幸到现场参加了此次会议，在前方第一时间为您带来学术报道，请您跟随Dr.X的视角，来深入了解此次ECCO会议的学术前沿信息。

大会的第六个学术主题（Scientificsession）是“IBD最佳围手术期管理”（BestperioperativemanagementofIBD）。下面请看Dr.X在前方发来的现场报道。

主题发言1：

让你的患者适合手术

Getyourpatientfitforsurgery

PeterIrving（英国），PauloKotze（加拿大）

尽管近年来IBD的治疗有了巨大的发展，但很多患者仍面临并发症的风险，部分并发症给患者带来灾难性的后果。虽然目前还无法完全避免并发症和手术，但我们可以在术前对患者的身体和疾病状态进行优化，使患者在一个相对较好的状态下接受手术。

CD患者的术前优化

首先大家一起来看一个病例。女性CD患者，43岁，诊断为回肠CD(20厘米)，吸烟。拒绝免疫抑制剂，正在使用肠内营养。-年经历几次住院，外科医生建议手术，但患者拒绝。年因不适、腹痛、呕吐、腹胀住院，体重减轻5公斤。发热、腹部压痛。CRP=97，WBC=13.9，白蛋白=32，Hb=。

肠镜结果显示，结肠正常，小肠扭曲、狭窄，内镜无法通过。

经过MDT团队的讨论：

?现在马上手术？

?先脓肿引流，先使用全肠内营养和抗生素，然后手术?

?先脓肿引流，先使用全肠外营养和抗生素，然后手术?

对于这样的患者，你会怎么办？

CD术前优化的“SNAP”原则：避免败血症（sepsis）、营养（Nutrition）、解剖结构（Anatomy）、治疗计划（Plantreatment）

避免败血症（sepsis），主要是指：充分引流、使用广谱抗生素、延长治疗时间、避免免疫抑制治疗、重复影像学检查。

年前，研究人员就已经发现患者的营养状态与手术结局具有相关性。患者术前BMI＜18.5，体重减轻＞10%，身体测量指标异常，握力较差，都是术前营养状态不良的表现。有研究显示，75%的IBD患者在术前6个月体重降低＞10%，超过85%的CD患者营养状态较差。

肠内营养的优点：1.不需要中央静脉导管；2.相对便宜；3.大多数患者都可以忍受；4.可改善术前BMI、白蛋白和CRP；5.减少手术后的吻合口瘘、腹腔脓肿、伤口感染和造口的风险。

术前搞清解剖结构，需要通过超声、CT和磁共振检查疾病活动的程度、范围和存在的并发症（瘘管、脓肿、病变是否涉及尿道）。

治疗计划包括：患者术前优化（停止吸烟、纠正贫血、纠正低蛋白血症），考虑术前用药对手术的影响，与团队和患者讨论手术计划，预防血栓，考虑手术后的治疗计划。

患者术前8周开始优化流程。首先考虑患者的病史和治疗史，包括之前是否有梗阻症状、正在接受的药物治疗、吸烟状态。如果需要，可以开始肠内营养、激素减撤。如果之前激素使用超过4个月，需检查患者肾上腺皮质功能，并要求患者戒烟。对于严重低蛋白血症的患者，启动全肠内营养或肠外营养。

此外，需要评估患者炎症标志物、白蛋白、铁离子。影像学评估是否存在穿孔、蜂窝织炎、脓肿、瘘管、输尿管梗阻。如果需要，可以考虑全肠内营养、广谱抗生素、穿刺引流，并请泌尿科医生会诊。

术前4周，需要进行患者的营养评估。如果之前全肠内营养有应答，且患者耐受良好，可以继续全肠内营养。如果肠内营养之后患者体重降低，或存在瘘管相关并发症，转换为肠外营养。持续纠正铁离子缺乏的贫血。同时评估患者败血症风险，如果炎症指标仍然升高，延长广谱抗生素的使用。

术前4周还需要评估药物治疗情况。术前2周尽可能减停激素，术前7-14天尽可能停用免疫抑制剂，术前2周之内不再使用生物制剂。

到手术之前，需要尽量减小激素暴露，静脉血栓预防性治疗持续4周，并要求患者继续戒烟。

IBD患者的术前优化流程，能显著改善患者术后的疾病状态和并发症。年的一项研究显示，经过术前优化流程的患者术前白蛋白、CRP、激素使用的状态均有明显的纠正，患者腹腔镜微创手术比例显著较高，术后造口、并发症发生率显著降低。

术前激素的使用会增加术后并发症的风险，为此ECCO专门发布了“IBD患者术前使用激素短期影响”的文章，分析结果显示，术前使用激素，CD患者术后并发症的风险为1.26倍；UC患者术后并发症风险为1.44倍。

对于免疫抑制剂来说，有研究显示，术前巯嘌呤治疗与CD术后腹部并发症存在相关性,也增加术后感染的发生风险。

抗-TNF药物与CD术后并发症，与术前抗-TNF药物浓度存在相关性。年的一项研究结果显示，术前IFX＞8ug/ml，会显著增加患者术后感染和其它并发症的发生风险。

总之，对于CD患者腹部手术相关的临床实践，有以下建议：

1.对于可以择期手术的患者，手术尽量远离最后一次使用生物制剂的时间，可直接进行肠段吻合。

2.对于不得不接受急诊手术的患者，如果没有使用激素、患者营养状态良好，病变局部条件良好，可以考虑肠段切除后直接吻合，但需要外科医生在进行风险评估。

3.对于不得不接受急诊手术的患者，且既往使用激素、营养不良，病变局部条件较差，应直接考虑造口。

UC患者的术前优化

我们还是从一个病例说起。女性，29岁，三年前被诊断为广泛性UC，之前使用英夫利西单抗联合硫唑嘌呤（AZA）治疗，之后IFX由于继发失效，剂量优化为10mg/kg，每6周1次。

之后患者由于疾病活动，检测IFX药物浓度比较低，但产生抗抗体。转换为vedolizumab，mg，每8周1次。至第24周，应答不充分，剂量优化到mg每4周1次。继续治疗3个月后，由于疾病爆发再次就医。

内镜梅奥评分=3分，部分梅奥评分=7分，便血、贫血，CRP=35mg/L，白蛋白=26g/L。患者拒绝手术。

关于vedolizumab与术后并发症的关系，目前的证据存在矛盾。年JCC杂志发表了一项美国Mayoclinic的研究，结果显示术前3个月使用vedolizumab，可显著增加术后感染的风险。今年ECCO会议中报告的一项研究提示，α4β7介导免疫细胞的肠道聚集。因此这可能是vedolizumab增加术后感染风险的分子机制。但随后的几项研究，没有发现vedolizumab与术后感染，尤其是切口感染的发生存在相关性。

最终虽然正在使用vedolizumab，但患者由于疾病爆发仍选择了手术，接受了全结肠切除。

UC患者的手术一般分为2期或3期来做。经典的2期手术，首先进行结肠直肠切除，回肠储袋肛管吻合，同时进行回肠造口。之后在3个月后关闭造口，进行回肠吻合。

改良的2期手术，先进行全结肠切除，末端回肠造口，II期手术经肛门回肠储袋肛管吻合术，手术持续6个月。3期手术，先进行全结肠切除+末端回肠造口，2期回肠储袋肛管吻合术，回肠造口，3期关闭造口进行回肠吻合，整个持续约12个月。

年一项研究统计了几十年以来UC分期手术的情况。结果显示近年来3期手术的比例显著降低，改良的2期手术的比例大幅增加，经典2期手术的比例大幅降低。

对于UC术前激素和抗-TNF药物，ECCO指南上有专门的描述。ECCO指南声明4C提到，在手术前的6周内，每天20毫克或同等剂量以上的泼尼松，是手术并发症的危险因素。因此，如果可能的话，应停止使用糖皮质激素。如果在手术前的6周不能将激素减至泼尼松每天20毫克以下或同等剂量激素，就应该把储袋制作推迟到第二期手术再完成。

ECCO指南声明4E中提到，目前关于术前使用抗-TNF药物的资料结果并不一致，建议外科医生对于术前使用抗-TNF药物的UC患者，避免选择1期全结肠切除回肠储袋手术。

总之，IBD的术后并发症是多因素的，糟糕的术前准备和糟糕的手术技术一样危险。对于CD患者，通常有时间进行术前优化。建议不惜一切代价，避免术前激素的使用，术前其他药物，应考虑患者的风险与获益。造口对患者是安全的。

主题发言2：

手后强化恢复路径

Enhancedpostoperativerecoverypathways

GionataFiorino（意大利），AntoninoSpinelli（加拿大）

在上世纪90年代，IBD患者的手术更像是一种"判决"。当时患者可咨询的渠道很有限，多学科联合诊治（MDT）的模式还未建立，患者的意愿基本上不影响治疗决策的制定。

当时的IBD外科手术，基本都是中线剖腹手术，引流、NG管、术前长期禁食、尿导管、抗生素注射大约一个星期，术后卧床休息好几天，服用控制疼痛的阿片类药物。医院获得性感染较多。

现在我们已经知道，多学科参与在临床决策的制定过程，并加强继续教育，会使IBD患者获益。患者的症状和感受，是治疗决策过程中的重要组成部分。

IBDMDT团队包括IBD专科临床医生、外科医生、放射科医生、营养科医生、造口师、病理科医生、心理科医生和IBD护士。

术前高质量影像学检查可以优化手术方案。年的一项研究，连续纳入年至年75例具有并发症的CD患者，手术前30天内进行MRE检查，MRE检查结果经过2个有经验的影像科专家独立盲法阅片。结果显示，90.7%患者手术时肠道病变情况与术前MRE影像学评估结果完全一致。

术前患者咨询和沟通很重要的一部，可以调整患者对于手术的期望值，告知患者和家属预期的术式和过程，安排一些术后细节（例如造口后预防脱水），针对造口患者专门进行沟通，减少患者术后的焦虑。

与之前相比，现在IBD手术已经发生了巨大的演变。首先，利用腹腔镜技术，大大降低了手术的侵入性。腹壁切口很小，与开放手术相比优点很多。此外，目前已经发展出成熟的术后恢复路径（Enhancedrecoverypathways），不需要NG管，有选择地进行腹腔引流，不使用阿片类药物止痛。通过腹腔镜手术+术后强化恢复路径，使患者的免疫应答更快恢复和保留。

目前，低侵入性手术已成为IBD治疗的金标准。与传统开腹手术相比，患者术后止痛药使用下降、住院时间短、再手术率降低、手术并发症降低。目前有报道显示，与传统多孔腹腔镜手术相比，接受单孔腹腔镜手术的CD患者术后疼痛减少，止痛药需求降低，切口长度大大缩短，而且体表没有明显疤痕，患者心理满意度显著上升。

对于UC患者，外科医生也正在开发新的手术工具，尝试使用单孔腹腔镜手术进行全结肠切除，和回肠储袋肛管吻合的手术操作。

最小侵入性手术的目标，不仅仅是更小的伤疤，而是全面提升患者的手术体验，照顾到患者的临床需求和社会需求。降低对手术身体稳态的干扰，降低身体对手术的全身性免疫反应，降低患者的恐惧和焦虑，降低并发症，降低致残和失能，缩短术后住院时间，提高患者术后工作和社交能力。

IBD腹部手术之后的一个常规操作是引流。目前有研究对此提出了挑战。年一项Meta分析发现，结肠直肠切除术后引流，并没有降低吻合口瘘发生率、死亡率、再手术率和切口感染率。无独有偶，年一项研究显示，直肠切除术后引流并不能降低吻合口瘘、和盆腔脓肿的发生率。因此，IBD术后的患者恢复流程一直在不断完善和更新之中。

对CD患者来说，手术结束回家之前，需要评估患者术后复发的危险因素，与患者讨论接下来的治疗选择，2-4周之后安排一下门诊复诊。患者回家之后，根据不同的治疗方案安排定期复诊随访，6-12个月之后需要安排肠镜检查，随访间隔基于疾病活动和复发。

对UC患者来说，手术结束回家之前，预约患者3个月之内进行储袋检查，并安排患者教育计划。患者回家之后，常规术后3、6、12个月门诊复查，术后12个月内镜复查，之后每年一次门诊+内镜复查，如果需要的话治疗储袋炎。

总之，IBD患者术前准备的流程近年来已经有巨大的改进。最小侵入性手术概念和技术的发展，改变了外科医生和患者对IBD手术的认识。多学科团队的紧密合作，优化了IBD术前、术中和术后的过程。所有这一切的目的，都是降低手术对IBD患者影响。

主题发言3：

CD肠切除术后的预防策略

PreventivestrategyafterresectionsurgeryinCD

PierreMichetti（瑞士）

年瑞士全国IBD队列研究结果显示，年至年例IBD患者，发病10年手术率约40%，20年手术率约70%。而二次手术率方面，10年约25%，20年约50%。年一项意大利的研究显示，CD患者术后内镜复发的中位时间为16.9个月。

关于CD术后复发，有一个问题是”到底有多少CD患者的术后复发风险较低？”多项回顾性研究结果显示，约70%的CD患者需要经历肠道切除手术，已经接受过手术的患者，约70%因为复发或并发症需要二次手术。CD患者肠道切除术后1年内内镜复发的比例高达90%。

年ECCOCD诊治共识意见中提到了肠道CD患者术后复发的风险因素，包括：吸烟、存在穿透或狭窄的疾病行为，疾病早期使用激素、梗阻性病变，空肠病变、诊断时年轻。关于识别CD术后复发的风险因素，目前的研究还