皮肤病之--------糖尿病足

皮肤病之--------糖尿病足

糖尿病足简介

糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能消退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而产生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，乃至致死的重要缘由之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增加了巨大的经济负担。

常见症状

肌肉萎缩感觉迟钝皮肤干燥间歇性跛行足底溃疡指趾端干性坏死

症状

糖尿病足的临床表现：糖尿病足患者的临床表现与五个方面病变有关：神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡构成和感染。

1、足部的一般表现：由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，;肢端刺痛、灼痛、麻痹、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感;因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节曲折，构成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。当病人的骨关节及周围软组织产生劳损时，病人继续行走易致骨关节及韧带损伤，引发多发性骨折及韧带破裂，构成夏科关节(Charcot)。X线检查多有骨质破坏，有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合。

2、缺血的主要表现：常见皮肤营养不良肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，靠毛脱离，皮温下落，有色素镇静，肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻血管杂音。最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染，构成溃疡、坏疽或坏死。

3、糖尿病足溃疡可依照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这类足通常是温暖的，麻痹的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉波动良好。并有神经病变的足可有两种后果：神经性溃疡(主要产生在足底)和神经性关节病(Charcot关节)。单纯缺血而至的足溃疡，无神经病变，则很少见。神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。足背动脉波动消失。这类患者的足是凉的，可伴随休息时疼痛，足边沿部有溃疡和坏疽。

足溃疡产生的部位多见于前足底，常为反复遭到机械压力而至，由于周围神经病变引发的保护性感觉消失，患者不能感觉这类异常的压力变化，不能采取一些保护措施，产生溃疡后并发感染，溃疡不容易愈合，最后产生坏疽。

3)糖尿病足的分级：经典的分级法为Wagner分级法：0级：有产生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。1级：表面有溃疡，临床上无感染。2级：较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。3级：深度感染，伴随骨组织病变或脓肿。4级：骨质缺损，部份趾、足坏疽。5级：足的大部或全部坏疽。

糖尿病患者除常规的体检以外，应特别注意足部的体征：如患者的行走步态、有没有足部的畸形如鹰爪足和足趾外翻、肌肉萎缩、胼胝;皮肤的温度、色彩和出汗情况，视察皮肤有没有水疱、裂口和破溃等;检查足部皮肤对温度、压力和振动(音叉振动觉)的感觉情况;触诊足背动脉有没有搏动减弱或消失，在动脉狭窄处可闻及血管杂音;仔细叩诊腱反射如膝反射和踝反射等有没有减弱或消失。

1.症状本病早期，病人多有皮肤瘙痒、肢端发凉、感觉迟钝、水肿，继之出现双足袜套式的延续麻痹，多数可出现痛觉消退或消失，少数出现患处针刺样、刀割样、炙烤样疼痛，夜间或遇热时加重，鸭步行走或倚杖而行。有些老年病人伴随严重肢体缺血史，如间歇性跛行、静息痛等。

2.体征病人下肢及足部皮肤干燥、光滑、水肿，毳毛脱落，下肢及足部变小。皮肤可见大小不等的散在性水疱、瘀点、瘀斑、色素镇静，肢端发凉。抬高下肢时，双足发白;下垂时，则呈紫红色。趾甲变形、增厚、易脆、脱落等。肌肉萎缩、肌张力差。常见足畸形、跖骨头下陷、跖趾关节曲折，呈弓形足槌状趾，足趾过伸如爪状。足背动脉闭塞时双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，有时于血管狭窄处可听到血管杂音。肢端感觉迟钝消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。

足部慢性溃疡时，足跖部，跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡。有时出现韧带撕裂，小骨折，骨质破坏，并有夏科(Charcot)关节。干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小，皮肤光亮、变薄，呈淡红色，趾尖边区可见有为数不等的斑点、黑斑。湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃，构成大小、形态深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。

3.临床上根据糖尿病足病变的程度分为6级。

4.根据糖尿病足病损其局部的表现常分为湿性、干性和混合性坏疽3种类型。

1、湿性坏疽：多发生于较年轻的糖尿病病人。由于肢端动脉和静脉血流同时受阻及微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病。病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀、疼痛。严重时伴随全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。

2、干性坏疽：多见于老年糖尿病病人。下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成、闭塞。但静脉血流未受阻。局部表现足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，提示趾端微小动脉栓塞，足趾疼痛。干性坏疽常发生在足及趾的背侧，有时全部足趾或足变黑、变干、变小。

3、混合性坏疽：同一肢端的不同部位同时出现干性坏疽和湿性坏疽。坏疽范围较大，累及足的大部或全足，病情较重。

1.神经病变型糖尿病足表现为局部温暖、麻痹、干燥、疼痛消失、动脉搏动存在，可致使神经性溃疡(多发生于足底)、夏科特足和神经病变型水肿。而神经缺血型则表现为皮温下降，动脉搏动减弱乃至缺失、静息痛、足周溃疡、局灶性坏死坏疽。

2.两种类型的糖尿病足均易伴发感染，溃疡常常成为细菌入侵的门户，通常为多种微生物感染，并迅速向周边组织蔓延，终究累及全身，感染引发的组织破坏是截肢的主要原因。

3.诊断神经病变型与神经缺血型糖尿病足的关键就是动脉搏动的有没有。因此，动脉搏动的检查非常重要，而这一点恰恰最容易被疏忽。只要能摸到胫后动脉或足背动脉搏动则证明缺血其实不严重。若全部消失，表明血循环下降。丈量压力指数(踝收缩压/肱收缩压)有助于判断。正常人其比值通常1，缺血时则1。因此，如果动脉搏动消失，并且压力指数1，则可证明其缺血;相反如果存在动脉搏动并且压力指数1，则可排除缺血。这对临床决策有重要参考价值，由于这意味着大血管病变不是主要因素，故不需要做动脉造影。

4.但是临床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非压迫性外周血管病变而使得收缩压升高，在有缺血病变存在时仍然如此。因此，那些动脉搏动不能触及而压力指数又大于1的糖尿病足的诊断较为困难。有时，特别是足部水肿时检查者未能触及本来存在的动脉搏动，此时应当在多普勒超声定位后重新体检，若仍不能触及，则可能是血管壁中层钙化，应认为缺血存在。这种情况下多普勒超声血液流速、波形的检查和足拇趾压力的测定有助于诊断。

5.对远端阻塞性病变，多普勒检查表现为波形异常，正常的快速收缩期搏动、舒张期活动消失，随着病变的加速，波形从变成扁平渐至消失。动脉病变严重程度的参考指标可查阅相干书籍。

6.拇趾收缩压的丈量需要一个专用的拇趾套和能够丈量拇趾血流的装置，例如激光多普勒或体积描记器，拇趾压力≤30mmHg表明严重缺血，预后不良。另外，丈量足背经皮氧分压若30mmHg也证明严重缺血。

7.神经病变的程度需借助于检查对针刺和棉花的感觉和震动觉(使用cps的音叉)是不是正常，检查是不是存在对称性散布的袜套样外周神经病变，若膝和踝关节反射缺失也表明存在周围神经病变。自主神经病变的检查比较困难，可以根据有没有皮肤干燥、皲裂、出汗异常等来辨别。

8.一旦确诊神经病变，判断患者保护性的痛觉感是不是存在至关重要。如果不存在则更容易罹患糖尿病足溃疡，临床上比较有价值的2种检查方法是：振动丈量和尼龙纤丝检查。可以使用手动振动阈值测量仪丈量振动感。需要注意的是振动阈随着年龄的增长而增加，其丈量值必须用同龄人数据加以校订。尼龙纤丝可以丈量压力感觉阈值。如果不能感觉到相当于10g的直线压力，则表明其保护性痛觉感消失。

糖尿病足的临床诊断与分级：糖尿病病人凡以上检查有肢端病变者都可诊断为糖尿病足。根据病变程度并参照国外标准，糖尿病足分为0～5级。

0级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足，皮肤凉，色彩紫褐，麻痹，刺痛灼痛，感觉迟钝或丧失，兼有足趾或足的畸形等高危足表现。

Ⅰ级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱鸡眼或胼胝、冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引发的皮肤浅表溃疡，但病灶还没有波及深部组织。

Ⅱ级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有蜂窝织炎多发性脓灶及窦道构成，或感染沿肌间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡，脓性分泌物较多，但肌腱韧带还没有组织破坏。

Ⅲ级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融会构成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但骨质破坏尚不明显。

Ⅳ级：严重感染已造成骨质缺损、骨髓炎及骨关节破坏或已构成假关节。部份指趾或部份手足产生湿性或干性严重坏疽。

V级：足的大部分或足的全部感染或缺血，致使严重的湿性或干性坏死。肢端变黑、变干，常波及距小腿关节及小腿，一般多采取外科高位截肢。

病发缘由

糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神经病变、周围血管疾病和微循环障碍是其主要病因，可单独存在或与其他因素合并存在，其他因素如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染亦是糖尿病足产生的重要诱因。

糖尿病血管病变和神经病变是引发糖尿病脚合并症的基本缘由，糖尿病人的脚特别容易产生血管和神经病变，糖尿病血管和神经病变相互影响而引发一系列临床脚病，包括足趾疾病，胼胝构成，皮肤伤害和脚溃疡，肌肉骨骼病变致使足变形。糖尿病人由于神经病变常常致使脚的散失或减低而易受外伤，轻微的外伤都能迅速致使溃疡、感染和坏疽，以致终究不能不截肢。糖尿病脚的发病率明显增加，这与以下因素有关：①全球性糖尿病得病人数的增加，②糖尿病人均寿命延长以致糖尿病病程也延长，③老龄化人口的增加。糖尿病脚的得病率各国报告不一，约占住院糖尿病人的6%~12%，美国每一年糖尿病截肢者超过人，实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人，糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15倍。

糖尿病足的病发机理

1、神经病变致感觉障碍是引发糖尿病足基础

肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力下降，微小创伤便可引发感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时医治，致使伤口迅速扩大。同时由于肢体感觉障碍，还易致使烫伤。神经病变可引发足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，构成爪状足趾〔特别是第三、4及5趾〕。这类畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于磨擦，有胼胝构成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者散布至附近的骨骼引发骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对屡次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。

2、下肢产生动脉硬化致使足部缺血，促使糖尿病足得产生

下肢产生动脉硬化后引发足部缺血，特别是足趾，加上小血管及微血管病变，使足趾血压下降到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床，且需行走几步才能减缓。在某些需要迅速增加血循环的情况下(如外伤、感染、过冷及过热等)血流不能相应增加，可引发坏疽，尤以足趾为甚。

3、感染是引发糖尿病足的导火索

神经病变及缺血容易引发局部创伤，继发严重感染。在轻微的创伤如足底的压疮，趾甲修剪得过短，足癣医治不当都可引发继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织都可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周散布，韧带创伤可使感染散布，引发跖骨骨髓炎。根据缺血的程度而产生湿性、干性和混合性坏疽。

糖尿病足的危险因素

(1)糖尿病病程超过10年;

(2)长时间血糖控制差;

(3)穿不合适的鞋、足的卫生保健差;

(4)足溃疡的既往史;

(5)神经病变的症状(足的麻痹、感觉触觉或痛觉消退或消失)和(或)缺血性血管病变(运动引发的腓肠肌疼痛或发凉);

(6)神经病的体征(足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好)和(或)周围血管病变的体征(足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩);

(7)糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视膜病变);

(8)神经和(或)血管病变其实不严重而存在严重的足畸形;

(9)其他的危险因素(视力下落、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适;

(10)个人的因素(社会经济条件差、老年或独自生活、谢绝医治和护理;吸烟、酗酒等);

(11)糖尿病诊断延误。

糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如，足底有溃疡的患者复诊应勤一些，可以1~3周复查一次;足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。

糖尿病足病变的分级和表现

0级有产生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡。

1级表面溃疡，临床上无感染。

2级较深的溃疡，常合并软组织炎(CELLULITIS)，无脓肿或骨的感染。

3级深度感染，伴随骨组织病变或脓肿。

4级局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。

5级全部坏疽。

0级：指的是有产生溃疡高度危险因素的足，对这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指点，经避免足溃疡的产生。

1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这类溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。

2级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。

3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。

4级：特点为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。

5级：坏疽影响到全部足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。

DUSS系统:糖尿病足溃疡分级新方法

德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并运用该评分系统对例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。[DiabetesCare,29(5)∶]

虽然目前已有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是依然缺少科学、准确、实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。

研究人员运用DUSS系统对例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率下降,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率下降35%;一样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术医治的可能性就越大。

研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容易地运用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的医治。

糖尿病足的三个征象

糖尿病引发的下肢血管病变

糖尿病患者的慢性周围神经性并发症，特别是糖尿病患者的感觉并发症，所出现的感觉丧失或是异常。比如四肢末端特别是足部的感觉异常所出现的麻痹、走路的感觉好像踩着棉花一样，或有针刺感等等一系列的表现，这些都是糖尿病病人的周围神经并发症。

如果足背动脉搏动减弱或消失(固然我们常常用的方法是两只脚进行比较)，那末他可能有糖尿病引发的足部病变，应当做一次足部彩色B超检查(多普勒检查)。若上述几根主要的血管有阻塞，有巨大斑块构成，就可以诊断为糖尿病足。

糖尿病引发的周围神经病变

糖尿病患者的慢性周围血管并发症，这个周围血管并发症在初期还会有一系列的，由于血管管腔的逐步狭窄，所出现的一系列临床表现，包括病人下肢的麻痹、疼痛、行走距离愈来愈短，我们叫做间歇性跛行，或是患者感到疼痛，就是坐着不动的时候也会出现疼痛的情况，这些都是糖尿病患者的周围血管的并发症。

初期发现神经病变，主要是看有没有疼痛、麻痹、燥热、刺痛等症状。可以做一个尼龙丝感觉检查和电生理检查(做正中神经、趾神经、胫前神经)。

糖尿病引发的感染

在周围血管和神经并发症的基础上，由于保护措施不得力，由于穿鞋、袜子、剪指甲不合适等等，出现了皮肤的破损，那末这一系列的问题都称之为糖尿病足。

病发机制

1.周围血管病变与非糖尿病患者相比，糖尿病患者周围血管疾病的发生率明显增加，下肢多普勒研究报告糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病患者的2.5～3.0倍。来自伦敦的WHO糖尿病并发症研究报告，分别有3%男性糖尿病患者和0.5%的女性糖尿病患者被发现有间歇性跛行，伴糖尿病足溃疡的患者13%～20%单独表现为下肢缺血，另20%～25%周围动脉疾病和神经病变同时存在，46%的截肢与下肢缺血有关。周围血管动脉硬化致使下肢缺血，严重者产生坏疽。在血管病变中除大血管病变外，小血管和毛细血管病变亦有其相当重要的作用。小血管病变可见其基底膜增厚，血管弹性差使在灌注压减低时，小动脉代偿性扩大的能力下降，在局部损伤时充血反应减弱。基底膜增厚亦阻挠活化的白细胞向组织的移行，局部易发生感染。毛细血管结构异常和硬化，加上晚期功能性异常(充血性反应受损、动静脉短路增加和自我调理功能丧失)，加重组织缺血和缺氧，增进组织坏死和溃疡并常使已产生的足部溃疡长时间不愈合。

2.周围神经病变周围神经病变包括躯体神经(感觉神经和运动神经)病变和自主神经病变。一般报告糖尿病足溃疡的患者中约60%单独表现为神经病变，25%与其他因素混合存在。糖尿病下肢截肢的患者中有60%与神经病变有关。躯体神经病变中主要是感觉神经病变，它致使痛觉、温度觉、振动觉和位置觉的消退或丧失，感觉神经病变使皮肤完全的保护机制丧失，增加足部损伤的机会(如刺伤、烫伤、擦伤和不自觉的步态改变)并使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被发觉，引发或促发溃疡的产生。运动神经病变致使小肌肉的废用性萎缩，使屈肌和伸肌平衡失调，致使脚指呈爪状和跖骨头的突出，增加皮肤擦伤的机会;另外，神经病变引发的足部肌肉萎缩和压力失衡，常使患者身体重力集中在跖骨头、足跟和胼胝，胼胝的构成又增加了压力负荷，易致溃疡构成。自主神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和产生裂隙;另外，自主神经病变还使动静脉短路增加，皮肤总血流量增加，结果皮温增加(常易给人以假象：足部的循环良好，危险性小)，动静脉分流增加时，减低脚指的灌注压、营养性毛细血管血流量因“毛细血管盗血”现象而减少和损伤时皮下充血反应减低等，增加糖尿病足的危险性;另外，血流量增加和血流加速，骨吸收增加，致关节塌陷和足畸形，行走时足部新压力点构成，加大溃疡的危险性。

3.其他危险因素生物物理因素、创伤常是糖尿病足溃疡的诱因，有时糖尿病患者可能因足部的感觉障碍，步行在锋利的异物上而无痛觉，但多见的是反复小的机械创伤如不知觉的脚指与所穿鞋之间的磨擦或在步行时脚趾头的压力增加;糖尿病足形态改变致使脚趾头突出，足底的压力增加，脚底的压力增加和关节胶原结缔组织的糖化增加使关节的运动受一定程度限制，跟关节的活动受限改变了行走时的机械着落点，进一步升高足底的压力，延续脚底压力增加是糖尿病足底溃疡构成的一个重要因素;其他一些不正确的处理如贴“鸡眼膏”、趾甲的不正确修理等亦是致使脚部皮肤损伤的诱因;感染是糖尿病足溃疡产生和恶化的一个重要因素，由于皮肤的外伤、全身(细胞免疫、体液免疫及中性粒细胞的功能下降等)和足局部抵抗力的下降，糖尿病足溃疡几近都继发感染，且常为多菌种混合感染，厌氧菌十分多见。

预防

糖尿病足的预防与护理原则

在糖尿病确诊后，首先应积极控制糖尿病，严格控制高血糖(包括公道分配饮食和降糖药物及胰岛素运用)，同时控制高血脂和各种致使初期动脉硬化的因素，均应作为一项预防糖尿病肢端坏疽的长时间任务，使患者血管、神经病变发展慢一点、轻一点、少一点，并仔细护理和预防足部可能发生的病变。因此要做到：

1、首先要从思想上引发足够的重视，将足部护理视为生活的组成部分，防患于未然。

2、养成良好的足部卫生习惯

(1)每日用温水或柔和的香皂洗足，保持足的清洁。

(2)洗脚前用手试测水温(水温度为将水放至手背皮肤耐受为好)，绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损。

(3)足洗净后，运用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力磨擦而造成皮肤擦伤。

(4)为保护皮肤柔软，不产生皲裂，可涂抹护肤油、膏、霜，但不要涂抹于趾缝间。

(5)足汗多时不宜用爽身粉吸水，以防毛孔梗塞而感染。不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜。宜穿棉纱袜或羊毛袜。

(6)每天要检查足跟、足底、趾缝，有没有溃破、裂口、擦伤和水疱等，如果发现足部病变应及时求医，妥善处理，切不可等闲视之，贻误了医治时机。

(7)鸡眼、胼胝不能自行剪割，也不能用化学制剂腐蚀，应由医生处理。

(8)鞋袜要适合、宽松，每天要换袜，最好有两双鞋子更换，以便鞋内保持干燥。穿鞋前应检查鞋内有没有砂石粒、钉子等杂物，以避免脚底出现破溃。

(9)不宜穿尖头鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的凉鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。

(10)寒冬时切忌用热水袋，暖水壶或电热毯保温，以避免足部烫伤。

(11)足部皲裂不贴胶布，足部真菌感染要及时医治。

(12)忌烟酒，对防治血管和神经病变有益。

(13)尽可能避免足部损伤，避免冻伤、挤伤，选择适当的体育锻炼项目，将损伤的危险因素降到最小限度。

护理

糖尿病患者足部的自我检查和保健

检查您的双脚

足部问题是糖尿病患者住院的重要缘由。大多数足部问题通常起于很小的损伤。如果您能够及时发现，就可以采取措施来避免情况的恶化。进行检查的时候，每只脚的足背和足底也包括趾间都应当检查到。镜子可以帮助您查看到双脚的每一个部份。固然您也可以请家人或朋友帮忙。您还要用手触摸足背和足底。您所要寻觅的是水疱、割伤、发红、变硬、破溃、擦伤、局部发热、局部发凉和其他任何看起来不好的变化。对像水疱、割伤、趾甲内生和足部外形或色彩的改变等问题，您一定要马上向医生报告。

善待您的双脚

1、每天用温水(不是热水!)洗脚。

2、洗脚擦干后用剪刀小心肠修整趾甲，并把边沿磨光滑。如果由于趾甲太厚或看不清楚不能自己做，可以请足科医生进行修剪。

3、对待鸡眼和老趼要柔柔。如果医生说不碍事，可以用磨石轻轻地磨平。千万不要使用鸡眼水、除茧剂或鸡眼膏，也不要用刀片切刮。

4、长了疣不要自己处理，要去看医生。

5、即使在屋内也要穿鞋袜。在床边准备拖鞋以便夜里起床时穿。

6、穿鞋之前，检查鞋里有没有别针、硬币或小石子等可能伤害双脚的东西。

7、选择有衬垫的袜子。挑选没有接缝或接缝光滑平坦的袜子。为糖尿病人或步行特制的袜子会更适合。必要的时候，及时更换新袜子以保证里面的衬垫适合。

8、丢掉破旧的或衬垫磨损的袜子。

9、不要使用热水袋或热水瓶暖脚。如果脚冷，可以穿上袜子或盖上毛毯。

10、晚上去买鞋，由于这时候的脚最大。当您试鞋的时候，穿上您最厚的带衬垫的袜子，这样您才能肯定袜子在鞋里是适合的。摸一下鞋的里面，以肯定没有皱纹或硬的接缝。一定不要希望鞋会穿大，它应该是一开始就是适合的、舒服的。

11、对运动，要选择适合的并有好的保护设计的运动鞋。(可以请专业的店员来帮助您)

12、日经常使用鞋，选择平底鞋。最好是圆头、系带的皮鞋。如果工作允许，步行鞋是很好的选择。

13、不要买高跟或尖头(会将压力集中到脚指)的鞋，也不要买聚乙烯的或塑料的鞋子(由于它们不透气、不合脚)。

14、逐步适应新鞋。第一天只穿一小时，然后仔细检查双脚。

15、医生指定的专用鞋或鞋垫，要每天穿用，放在鞋柜里是起不到保护作用的。减少足部感染机会的方法:

16、不要在趾间使用护肤水或护肤霜。

17、每天换穿干净的袜子。

18、洗澡或淋浴以后，马上把脚擦干，包括趾间的部份。增进足部血液循环的方法:

19、坐着的时候把脚抬高。

20、不要让腿交叉太长时间。

21、不要吸烟。

22、不要穿吊带的或过紧的袜子，不要在腿上系弹力带。

23、如果医生同意的话，适度漫步。

糖尿病足病为糖尿病的重要而常见的并发症，诊疗十分困难，防患于未然理应置于重要地位，尤其是有关医师和糖尿病患者更应提高对此疾病的认识，了解和掌握糖尿病足病产生、发展的规律，控制和监测血糖，做到习惯性护足，避免危险因素的伤害，建立克服疾病的信心对预防糖尿病足病的产生很是重要。鉴戒美国糖尿病学会年糖尿病足病的标准预防策略综述以下：

危险因素的甄别：危险因素的甄别对糖尿病足病的有效预防是至为重要。周密视察糖尿病史超过10年的病人，这类人群产生溃疡或截肢的危险性更高，特别是在男性病人。因他们血糖的控制常较差。而有关心血管和肾脏的并发症更加多见。必须注意以下与足病密切相干且会增加截肢危险的情况：①缺少自我保护感觉的周围神经源病变;②在有周围神经病变情况下的生物力学的改变;③足底压力增高的证据(在胼胝下的红斑，出血);④下肢骨畸形;⑤存在周围动脉疾病，不同程度多普勒仪测定的压力下降;⑥溃疡或截肢史;⑦严重的趾甲的病变。

足部的检查

(1)所有糖尿病人均应接受最少每一年一次的足部检查以及时发现致使病发的高危情况。这些检查应包括足保护感觉的评估、足的结构、生物力学、血管供血状态和皮肤的完整性。

(2)最基本的足部的检查应包括触和望诊的检查、特制的10g尼龙丝及音叉检查。

(3)有一个或更多高危因素的病人应更频繁地评估危险因素的发展情况。

(4)有神经病变的糖尿病人每次在医疗卫生保健机构救治时都应仔细地检视足部。

(5)低危足也应进行定量的体觉实验，用特制的10g尼龙丝来检查。

(6)对周围动脉疾病(PAD)的首次检查应包括跛行病史和多普勒仪测定的压力，踝肱指数(ABI)，因有很多得了PAD的病人是无症状的。

(7)检查足部皮肤的完整性，特别是趾间和跖骨头下面。

(8)出现红斑、局部温度升高、胼胝构成可能为邻近破溃的组织损伤。

(9)须注意骨畸形、关节活动受限，步态和平衡问题。

其他

(1)尽可能控制血糖在正常范围内，为预防糖尿病足病的产生打下良好的基础。

(2)有神经病变或足底压力增高证据的糖尿病人，应适当地穿用足够软的鞋或运动鞋以便使足底压力得以重新分配，并保持良好的通气性。

(3)病人应接受足部感觉丧失的知识教育和学习其他替换检查方法(触诊和望诊)，以便及时发现初期的足病问题。

(4)胼胝应由足病专家或有经验的或接受过专门训练的医务人员用解剖刀清算。

(5)有骨畸形，如槌状趾、显著增生的跖骨头和囊炎(大趾内侧的炎肿)等病人，可能需要更宽松的鞋类。

(6)末端骨畸形的病人不能用商用医治鞋类时，可能只能用专门定制的特殊鞋或最好是专用的糖尿病足病预防靴。

(7)建议有明显跛行或ABI值明显下落的病人做进一步的血管评估，然后斟酌采取锻炼、内科或外科参与医治。

(8)有足部溃疡病史的糖尿病人应当作病理基础的评估并以此为基础处理病足。

(9)皮肤较薄时，例如皮肤皲裂和癣应给予积极医治，以避免其恶化。

(10)对已有足溃疡和高危足，特别是既往有溃疡或截肢史者，建议采取多学科防治方法。每天均需做自我足部检查。

病人的教育

(1)应根据有糖尿病和高危足病病人的危险因素及其适当的管理策略，普及相干知识。

(2)获得评估基本病情和护理训练的知识。

(3)有危险因素的病人应当明白失去保护性感觉的危险性，每天监测足部的重要性，适当的足部护理，包括以软毛巾温水清洁足部和做好趾甲和皮肤护理和适当的鞋袜的选择。

(4)关于洗脚每日用热水泡脚1～2次，既能保持足部卫生，又能增进血液循环，但水温要38℃，以避免造成烫伤，由家人试水温，或本人用手试水温，不可用脚试水温，由于脚感觉神经遭到损伤，已迟钝。

(5)病人对上述知识的有否充分理解，并对指点足部适合的监测和护理能力应予以评估。

(6)有神经病变的糖尿病人应给予逐步地穿着新鞋的忠告，以最大可能地减少水疱和溃疡的构成。

(7)避免足部针灸医治，以防意外感染。

(8)足部按摩时动作要柔柔，避免推、搓、捏等损伤皮肤的动作。

(9)在寒冷的冬季，要注意保暖。

(10)尽可能避免长时间站立。由于足是下肢的末梢，供血供氧较其他组织少，尤其是当血糖控制不良时，会使足部微循环产生障碍，供血供氧明显减少，造成糖尿病足产生的隐患。

(11)有视力障碍、行动不便或有认知困难的病人，因其丧失了评估足部情况和及时反应的能力，需由其他家庭成员给予认真有效的帮助。

(12)对于可预感有溃疡或截肢危险的糖尿病人要进行重点的足部检查和足部自我保护的教育课程。

对糖尿病足病医护人员的教育

(1)所有相干人员应通过神经病学、血管病学和皮肤病学、肌肉骨骼系统的考试。

(2)要选择对糖尿病足防治有兴趣的医护人员授与进一步的训练，以给高危足病病人提供优良的服务。

(3)对糖尿病病人的教育需要专家征求意见和专门技术，包括鞋类的改正、趾甲、胼胝的护理和足部的外科处理等。

6、足部皮肤护理和保养足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效的避免糖尿病足的产生和发展。

(1)皮肤的护理：

①每晚用温水(不超过35℃)和中性香皂洗净双脚，并用柔软的吸水性强的毛巾轻轻擦干，特别是足趾缝间要避免擦破，以防产生微小的皮肤损伤。

②擦干后涂上润滑油(润滑乳或营养霜)，充分磨擦，以保持皮肤的柔软性，清除鳞屑，避免干裂，趾间不需涂擦。如果皮肤有压痛，可每周用75%的酒精擦1次。

③推拿足部时要从趾尖开始，逐渐向上，这样有利于血液循环。

④若趾甲干脆，每晚可用中药硼砂(每升水用1汤勺，约15g)，微温水将足浸泡30分，软化趾甲，然后用软布推拿足趾周围，保持趾甲周围的干燥清洁。

⑤学会正确剪趾甲，不要把趾甲剪得过短，剪趾甲时必须顺横向剪直，可以用一个锉指甲用的小锉子将趾甲边沿锉油滑。

⑥冬季要保持双脚温暖，可穿松软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以避免烫伤皮肤。并避免穿不合脚的鞋袜和赤脚行走。

⑦有些外用药物刺激性太强，必须经医生同意方可足部涂用。

(2)皮肤摩擦伤的护理：

①及时检查和尽早发现足部是不是有水疱、裂口及擦伤等。由于足部溃疡感染及坏疽都是从微小创伤引发的，一旦发现，医院救治。

②保持足部皮肤完全清洁。脚上表皮擦破时，不要用指甲去撕，而应立刻用香皂、酒精等消毒清洁，再以消毒过的绷带包扎，不需敷用药膏。如果使用鞋垫，应选大小适中的鞋垫，以避免皮肤磨损受伤。如有以下各种情形时，应立刻请医生诊治：淤血、肿胀、发红、发热等。

③禁用刺激性消毒药水如碘酒等，必要时可用龙胆紫外搽。

④预防足部霉菌感染。每次洗脚或洗澡后，在趾间扑撒痱子粉，保持局部干燥。若已患足癣，可用克霉唑软膏，有继发感染的足癣病人应使用1∶过锰酸钾溶液洗脚，1～2次/d，擦干后外用消炎药膏及纱布包裹，必要时应口服抗生素。

(3)挑选一双适合的鞋：

①买鞋时要先在纸上画出大小、并剪好鞋样以作为选鞋标准。由于糖尿病人多有周围神经病变而感觉迟钝，不能只凭感觉选鞋。

②选择布鞋为好，由于布鞋空气流通性能较好，可减轻足部出汗，引发足部皮肤过敏或感染的危险性也相应下落。

③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由于高跟鞋可给足趾施加额外的压力，这样会影响血液循环，乃至造成挤压伤或水疱产生。

(4)鞋头不要太挤，要预留一定的宽度和长度，避免夹挤而影响末梢循环。

(5)购置的新鞋，最初几天对易磨擦部位，放置一点棉花等，初穿时应先试穿半小时，看看是不是有哪一个部位皮肤已被磨红肿等，如果没有问题产生，可逐渐增长穿着的时间。

(6)常常检查鞋子的内部，注意有没有粗边、裂缝或石子沙砾，应即时修补和清除。

饮食

适合食品

菠菜，菜花

忌吃食品

辣椒(红、尖、干)，洋葱，大葱，青葱，小葱

糖尿病足食疗(资料仅供参考，具体请询问医生)

活血茶叶蛋取丹参、红花各12克，桃仁10克，茶叶4克，鸡蛋4枚。将前3味药物加水煎煮30分钟后，离火冷却，然后放入鸡蛋、茶叶同煮。鸡蛋熟后打破蛋壳，在药液中浸泡至蛋清呈紫红色时便可。每天吃1个鸡蛋。丹参、红花、桃仁都具有活血化瘀功效，鸡蛋则能温补气血，茶叶清热解毒，也有轻微的活血作用。

参芪猪蹄取猪蹄两个，炙黄芪45克，党参20克，当归15克，肉桂4克，和盐、糖、黄酒、大料、酱油、花椒等调料。猪蹄和药物、调料一同入锅，加水适当，用大火煮一小时。猪蹄取出，撇去锅中浮油，将猪蹄再放入锅中，继续用小火煮至肉烂，取出放凉，去除骨头，切成片后装盘便可食用。黄芪助卫气、补中气、托疮毒;当归活血、补血;党参补气健脾;肉桂温补肾阳、温中逐寒、宣导血脉，猪蹄去油后，富含胶原蛋白，是糖尿病足食疗的佳膳。

当归鲫鱼此方出自明朝《本草纲目》，是补气活血的经典名方。方法是，取鲫鱼1条(克)，当归10克，红花5克，和食盐、味精、葱花、姜、黄酒等调料。将鲫鱼去内脏清洗干净后，把其他原料一起装入鱼肚中，外面用荷叶包裹后，在烤箱中烤熟便可食用。当归活血、补血，红花活瘀、生新，鲫鱼营养丰富，此膳对增强糖尿病足患者的抵抗力和康复极其有益。

几道合适糖尿病病人的食谱：

1、黄芪10—15克、枸杞子15克、淮山15克、玉米须30克，煮水代茶饮或加入猪胰煮汤。

2、南瓜克、绿豆30克，南瓜去皮切块，与绿豆加水适当煮熟。

3、淮山30克(新鲜淮山60—90克)，薏苡仁30克，加水适当煮熟。

4、黑豆克、首乌20克、枸杞子20克，加排骨煮汤。

5、番茄、洋葱、豆腐、瘦肉煮汤。

6、玉米连须切段、枸杞子、玉竹加排骨煮汤。

7、香菇、枸杞子、淮山、猪胰加糙米煮成粥。

糖尿病足患者吃甚么好?

(1)碳水化合物：对病足患者，逐日保证~克的主食，如米、面等含有丰富的糖类，是糖尿病足患者不可缺少的营养素。

(2)蛋白质：病足患者的饮食中蛋白质摄取量应比常人要高，如60千克体重的患者，逐日应摄取蛋白质90~克，才能保证逐日需要。

(3)脂肪：病人的饮食中脂肪的摄取量为，如60千克体重的患者，逐日应摄取的脂肪在36克以下。

(4)高纤维饮食：逐日需要纤维素成份占总量的20%左右。生活中，经常使用米糠、麸皮、玉米皮、甜菜屑及海藻类植物制成糕饼等纤维食品，是病足患者预防各种并发症的健康食品。

(5)可以少许进食水果，原则是“用食粮换水果”。例如，每天可以减少主食(生米25克或米饭60～70克)，而进食1定量的水果(任选一种)：鲜枣75克、香蕉克、山里红克、柿子克、鲜荔枝克、苹果克、猕猴桃克、桃克、鸭梨克、菠萝克、柑桔克、葡萄克、樱桃克、杏克、哈密瓜克、草莓克、西瓜克。以上这些水果中所含的大都为果糖，比蔗糖的甜度高，但是吸收却比葡萄糖慢，升高血糖的作用也很缓慢，同时可以补充食品纤维及维生素，是饮食控制的有益补充。

糖尿病足患者不适宜吃甚么?

糖尿病和糖尿病足患者要严格限制白糖、红糖、蜂蜜、果酱、甜点心、巧克力、含糖饮料及甜果汁的摄取，由于这些食品大都含有较多的葡萄糖、蔗糖，所含热量较高，吸收后会明显升高血糖。曾出现过糖尿病患者由于口渴进食了大量可乐、冰激淋，致使糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷，危及生命。

糖尿病足患者饮食也是很重要的，它和糖尿病患者一样，都需要正确的饮食，最好是依照以下的饮食方法来进行。要计算好体重然后在肯定需要的总热量。

◆要计算理想体重：

男性(身高厘米)：身高(厘米)-;男性(身高厘米)：身高(厘米)-;女性：身高(厘米)-，如果您的体重在理想体重的10%之内，可视为正常，超过20%为肥胖，低于20%为消瘦。例如：男性、身高厘米、体重70千克，其理想体重=-=65千克。65千克的+10%范围是6.5千克，即在58.5千克(.5)到71.5千克(65106.5)的范围内是标准体重。实际体重70千克在这个范围内，属标准体重。(请记住理想体重65千克这个数值，我们以下还会用到。)

◆要肯定需要的总热量：

作为一个普通活动量的老年人，按胖瘦不同每13千克体重需要的热量为：正常体重千卡;消瘦30千卡;肥胖千卡。以上例为例，体重正常一般为20千卡，如他活动量稍大，则为25千卡：需要总热量=理想体重*25=65×25=千卡。注意：这里要用计算出的理想体重65千克，而不是实际体重70千克。

并发病症

病情严重时可出现皮肤破溃、组织糜烂、直至坏死。还可由于皮肤麻痹或感觉消失，对过热、过冷物体感觉的不灵敏，而致烫伤或冻伤。

糖尿病合并肢端坏疽，是一种慢性、进行性肢端缺血，疼痛，手足麻痹，溃烂感染的临床表现。主要原因是大、小、微血环管病变，周围神经病变及各种损伤，合并感染而至。

(以上资料仅供参考，详细请咨询专业皮肤科医生)

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