压疮临床教学二
压疮：临床教学二
目录
介绍…………………………………………………………………第一部分1:1
定义…………………………………………………………………第一部分1:1-2
*常见部位
压疮是如何发展的…………………………………………………第一部分1:2-3
深部组织损伤（DTI）
湿润、摩擦和剪切力影响
如何辨别压疮阶段以及DTI
压疮阶段
*NPUAP阶段系统
预防…………………………………………………………………第一部分1:4-10
风险评估
全身皮肤评估
*Braden量表
*多数风险评估表无法解决的因素（表A）
减少风险因素
最小化组织耐受性：
营养/水化皮肤护理
最小化压力、摩擦和剪切力影响
重新摆位（脚跟座椅），支撑表面，摩擦撕裂
教育
评估
治疗…………………………………………………………………第一部分1:10-15
解决根本原因
评估
*伤口评估指南
清创伤口床清洁
疼痛管理
*视觉/模拟疼痛量表PAINAD量表
敷料
评估
*PUSH工具
感染
辅助治疗
手术治疗选择
敷料选择指导………………………………………………………第二部分：1-2
压疮治疗方案（文本摘要）………………………………………第三部分：1-2
压疮治疗步骤………………………………………………………第三部分：3
疼痛表、手册教学网站…………………………………………附录A
参考文献……………………………………………………………附录B:1-2
索引…………………………………………………………………附录C:1-2
治疗
第一个以证据为基础的压疮治疗指导是由美国政府卫生保健政策研究机构（AHCPR，现在是AHRQ）于年12月制定。5,55这些指导经过多次修订，仍旧是以证据为基础的压疮管理基础。5,41
解决根本原因：
压疮产生后应该实行该规定的整个预防部分，以防止病情进一步发展并帮助伤口愈合。4,5,14帮助患者更换姿势时，尽量避免压力位于伤口区域。14,55气垫床可改善压疮愈合率，但是对于脊柱损伤患者来说使用全面接触的座椅会更好。56压力卸载帮助压疮愈合，但是持续性卧床休息可能会导致其他严重健康问题，特别是对脊柱损伤患者来说；因此对于这些患者来说这并不是一个有效或适合的长期压疮治疗方法。57,58鼓励脊柱损伤的压疮患者，每天选择三个一小时的间歇，进行坐立并参与活动，实验证明可有效缓解病情。58
评估：
压疮形成的根本因素，如身体状况、失禁、营养问题、疼痛以及心理健康，都必须予以有效解决以帮助压疮愈合。5所以压疮患者需要一个最初的完整的健康史和身体情况评估，而不仅仅是伤口评估。13,59评估压疮患者必须包括伤口原因和持续时间，及阻碍愈合原因和伤口实际情况评估。4压疮治疗不仅包括直接的伤口护理（清洁和清创、控制感染以及促进湿性伤口环境的敷料），也包括营养支持和压力分散。5当然，洗手对于降低感染也十分重要。47
经过训练的护理人员应进行压疮情况监测，查看每次敷料更换时伤口改善或恶化迹象。至少每周应由专业健康专家进行溃疡重新评估。1,4,13,41每周评估（具体措施见压疮手册指导）包括：1,4
使用相关骨骼突出部位命名伤口部位14,41
溃疡阶段或等级13,14,41
尺寸，使用cm测量伤口（长度是最初最长尺寸，宽度为垂直于长的尺寸；窦道以及下陷，使用钟表盘做定位参考，患者头部朝向12点（如，3.2cm为九点）。5,14,41,60
用百分比表示伤口床上不同组织类型。13,14注意：单凭颜色判断组织类型是不够的——并不是所有的红色伤口组织都为健康的肉芽组织。4,13,14
伤口评估指导
参数
定义和描述列表
位置*
右或左——患者的右侧或左侧+内侧、外侧、近端或远端+溃疡形成的皮包骨部分（坐骨、粗隆、骶骨、脚跟、脚踝、肩胛骨、肘部、膝盖、枕骨、髂骨）
阶段*
描述组织缺失程度。产生腐肉表明损伤处于第三或第四阶段。深层组织损伤（DTI），一、二、三、四或不明确分期：见压疮分期
尺寸
（以厘米为单位测量伤口）
长度代表起初最长尺寸，宽度代表其垂直的最长部分。深度即最深点——使用棉棒接触皮肤最深处。棉棒头部朝向12点钟方向，记录位置和任何凹陷处深度。使用两个棉棒并排测量：一个在内部一个在外部。
组织类型（占整体百分比）
坏死（失活组织）：松动还是稳固粘着？结痂还是腐肉？
结痂：黑色，棕色，褐色；
坚硬，柔软，松动
腐肉：白色，黄色，褐色，绿色；
柔软，湿润，纤维状（纤维蛋白）
干净无血管或无肉芽组织：粉色或红色，光滑没有新生组织。
水泡（大泡）
肉芽组织：粉色，红色或暗色。可能较脆弱（易出血）或有腔槽（脆弱区域）
上皮形成：伤口处有新生皮肤：粉色或白色
结构
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