化脓性关节炎

化脓性关节炎(suppurativearthritis)为关节内化脓性感染。多见于儿童好发于髋关节、膝关节。

病因

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌.可占85%左右;其次为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌肺炎球菌和肠道杆菌等。

细菌进入关节内的途径有:

①血源性传播:身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内;

②邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内,如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节;

③开放性关节损伤发生感染;

④医源性:关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染。本章节只叙述血源性化脓性关节炎。

病理

化脓性关节炎的病变发展过程可以分成三个阶段,这三个阶段有时演变缓慢,有时发展迅速而难以区分。

1.浆液性渗出期细菌进入关节腔后.滑膜明显充血、水肿,有白细胞浸润和浆液性渗出物。渗出物中含多量白细胞.关节软骨没有破坏,如治疗及时,渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍。本期病理改变为可逆性。

2.浆液纤维素性渗出期病变继续发展,渗出物变为混浊,数量增多,细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重.使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中。纤维蛋白沉积在关节软骨上可以影响软骨的代谢。白细胞释放出大量溶酶体,可以协同对软骨基质进行破坏,使软骨出现崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。出现了不同程度的关节软骨损毁,部分病理已成为不可逆性。

3.脓性渗出期炎症已侵犯至软骨下骨质,滑膜和关节软骨都已破坏,关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直(图68-10),病变为不可逆性,后遗有重度关节功能障碍。

临床表现

原发化脓性病灶表现可轻可重,甚至全无。一般都有外伤诱发病史。

起病急骤,有寒战高热等症状,体温可达39°C以上,甚至出现谵妄与昏迷,小儿多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍,浅表的关节,如膝、肘关节,局部红、肿、热、痛明显,关节常处于半屈曲位,这样使关节腔内的容量最大,而关节囊可以较松弛以减少疼痛;深部的关节,如髋关节,因有厚实的肌肉,局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛往往拒绝作任何检查。关节腔内积液在膝部最为明显,可见髌上囊明显隆起,浮髌试验可为阳性，张力高时使髌上囊甚为坚实,因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。

因为关节囊坚厚结实,脓液难以穿透,一旦穿透至软组织内,则蜂窝织炎表现严重,深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解,病变转入慢性阶段。

临床检查

1.实验室检查周围血液中白细胞计数增高可至10x10*9/L以上,多量中性多核白细胞。血沉增快。关节液外观可为浆液性(清亮的)、纤维蛋白性(混浊的)或脓性(黄白色)。镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色,可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。

2.X线表现早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀,儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松;接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄;软骨下骨质破坏使骨面毛糙,并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨质破坏,进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白,至后期可出现关节挛缩畸形,关节间隙狭窄,甚至有骨小梁通过成为骨性强直。

诊断

根据全身与局部症状和体征,一般诊断不难。X线表现出现较迟,不能作为诊断依据。关节穿刺(图68-11)和关节液检查对早期诊断很有价值,应作细胞计数,分类,涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验。

鉴别诊断方面,需与下列疾病作鉴别(表68-1)。

治疗

1.早期足量全身性使用抗生素,原则同急性血源性骨髓炎。

2.关节腔内注射抗生素每天作一次关节穿刺,抽出关节液后,注入抗生素。如果抽出液逐渐变清,而局部症状和体征缓解,说明治疗有效，可以继续使用，直至关节积液消失,体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性,说明治疗无效,应改为灌洗或切开引流。

3.经关节镜治疗在关节镜直视下反复冲洗关节腔,清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑,彻底切除病变滑膜.完成后在关节腔内留置敏感的抗生素,必要时置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小,术后关节粘连少.可多次手术的优势。

4.关节腔持续性灌洗适用于表浅的大关节,如膝部。在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管插入两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管,用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘防脱落。或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管,另一根为引流管。每日经灌注管滴入抗生素溶液一ml。引流液转清.经培养无细菌生长后可停止灌洗,但引流管仍继续吸引数天,如引流量逐渐减少至无引流液可吸出,而局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。

5.关节切开引流适用于较深的大关节,穿刺插管难以成功的部位,如髋关节,应该及时作切开引流术。切开关节囊,放出关节内液体,用盐水冲洗后,在关节腔内留置2根管子后缝合切口,按上法作关节腔持续灌洗(图68-12)。

6.为防止关节内粘连,尽可能保留关节功能，可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行了局部治疗后即可将肢体置于下(上)肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动,开始时有疼痛感,很快便会适应。至急性炎症消退时,一般在3周后即可鼓励病人作主动锻炼。没有下(上)肢功能锻炼器时应将局部适当固定,用石膏托固定或用皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩。3周后开始锻炼，关节功能恢复往往不甚满意。

7.后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髋关节强直可行全髋关节置换手术(图68-13)。关节融合术或截骨术已不常采用。

为防止感染,术前、术中和术后都须使用抗生素。