腔镜入门常规阑尾切除术实用经验

导读

腹腔镜阑尾切除术是多数腹腔镜初学者首次经历的外科操作，所以这就需要一个标准的和可重复的外科技术作为初学者的技术基础，以便于外科医生处理更困难的情况（比如伴腹膜炎和脓肿等）。今天，小梯将于各位同道分享法国J.Veziant,K.Slim等学者报道的非复杂阑尾切除术的手术步骤。

01患者体位

患者取仰卧位，双臂夹在两边和下肢分开。外科医生站在病人的左侧，助理外科医生位于主刀右侧（图1）。气腹针插入左季肋部，建立气腹，但是如果患者既往经历过剖腹手术，那么开放手术是首选。

图1手术时外科医生和助手的位置（头侧为助手，尾侧为外科医生）

套管针置入02

第一个10mm的套管针在脐周置入，然后置入两个5mm的套管针，一个位于右下腹偏中线位置，耻骨上方（用于抓住阑尾），另一个位于左侧回肠小凹，归主刀右手操作（图2）。前提是阑尾位于正常的解剖位置。5mm的套管针可以根据阑尾的解剖位置而调整（例如肝下位的阑尾可以将套管针至于胆囊切除术的位置）。

图2套管放置位置

03定位阑尾位置及解剖分离

当阑尾解剖位置正常时，定位是非常容易的。如果情况并非如此，那么阑尾的根部需要通过回盲肠以及结肠带来判断。为了实现这一点，手术操作者右手器械推开末端回肠袢，左手器械推开盲肠，从而暴露阑尾区域（图3）。此时将患者取左侧位，头低位通常有利于易化手术操作。当阑尾位于浆膜下时，切开内脏腹膜，游离阑尾。

图3找到阑尾并暴露其系膜

暴露游离阑尾系膜04

术中，阑尾的游离端或者阑尾体部往往是被拉紧的（在没有蜂窝织炎或者坏疽的前提下）。否则，如果伴有蜂窝织炎或者伴有坏疽，为了避免阑尾不合时宜的破裂，应该用无齿镊钳夹阑尾系膜，双极电凝刀将阑尾系膜从游离端向根部分离（图4）。应该避免单极电凝刀，否则会有灼伤盲肠或者末端回肠的风险。

图4逐步离断阑尾系膜，结扎阑尾动脉

05结扎分离阑尾基底

一旦阑尾基底暴露，用两根结扎线（从外面或者从内部，或者圈套器打结），一根置于基底部（图5a.1），另外一根置于距离阑尾根部10mm的位置（图5a.2），用来封闭内腔和防止败血症的出现。

阑尾通过剪刀在两根结扎线之间离断（不采用耗能器械）。电凝粘膜或者灼烧离断口是不必要的（图5b）。机械闭合器来结扎阑尾根部只在极少的坏疽性阑尾炎时采用。阑尾通过手术操作者的左手在耻骨弓以上位置置入标本保护袋，通过脐孔的切口取出。为了防止腹膜炎或感染区域，所有腹水，不论是最初的和/或灌洗后的，都必须抽吸干净。整个腹腔，必须经过吸气检查防止积液。过量的灌洗是不推荐的。

图5a：用圈套器结扎阑尾根部；b：用剪刀切断阑尾

责任编辑

Zelin

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