小儿泪道阻塞的治疗原则

病历报告

患者王ＸＸ，女，３岁，因左眼溢泪伴脓性分泌物３年，于年2月6日以“左眼慢性泪囊炎”收入院。患儿自出生起就被发现左眼溢泪，伴脓性分泌物，但无眼红眼痛等，医院行多次泪道冲洗及探通，均无效果。患儿为足月顺产，生长发育与同龄儿童相符，否认特殊病史及用药史，家族史及过敏史阴性。全身检查未见异常。眼科检查：视力检查不配合。双眼睑无内外翻，上下泪点形圆，位置正常。左泪囊区饱满，挤压可见脓性分泌物自上下泪小点溢出，右侧泪囊区挤压未见分泌物。泪道冲洗：左侧自上、下泪点进针，冲洗液自对侧泪点返流，伴脓性分泌物，无水入咽，右侧泪道冲洗通畅。双眼前节及小瞳下查眼底未见明显异常。诊断：左侧泪道阻塞并慢性泪囊炎。拟行左眼鼻腔内窥镜下泪囊造孔术。

焦点问题：小儿泪道阻塞的治疗原则

观点阐述：范金鲁主任、刘汉生院长

人的泪道是在胚胎发育过程中由一个实心的细胞柱空泡化慢慢演化而来的。空泡化一般从泪道的中间部分向两端进展，大多在出生时即已完成，也可以延续到生后1个月左右。如果泪道空泡化不完全，鼻泪管下端开口处的胚胎残膜不退化，或开口处被上皮碎屑所堵塞，甚至鼻泪管处骨管没很好地形成，则产生骨性或膜性泪道阻塞，出生后泪液和细菌潴留在泪囊中，引起继发性感染而形成泪囊炎。

泪道冲洗首先是一种检查手段，然后才是一种治疗措施。通过冲洗，医生可了解泪道阻塞的部位，冲洗后可使一些膜性泪道阻塞或由于上皮碎屑堵塞婴幼儿患者泪道贯通。如果眼科医生把泪道冲洗当作治疗手段，就会对患者多次反复地进行冲洗。粗暴的泪道冲洗，可造成泪道的损伤，在冲洗或探通时造成假道，引起泪囊周围的感染，加重泪道的阻塞。一般来说，小儿泪道阻塞以鼻泪管阻塞多见，至于先天性泪点缺如、泪小管阻塞、泪总管的阻塞相当少见，这几个部位的阻塞也不可能通过冲洗使之贯通。部分鼻泪管的膜性阻塞通过冲洗或探通可能解决，但不少膜性阻塞以及所有骨性阻塞则必须手术。

医生对小儿泪道阻塞应该有一个总体的治疗思路，对首次就诊的患儿，可嘱家长给小儿进行自上而下的泪囊区按摩，持续一、二周，如果不能解决，再行泪道冲洗。以钝圆的直针头冲洗为佳，有些小儿当时就可冲通。如果冲洗不通，则试行泪道探通。这种冲洗与探通可以重复几次，几次后仍不成功，则应该选择手术。无休止的泪道冲洗与探通，实不可取。对于已是急性泪囊炎的患者，在泪囊区切开皮肤排脓容易形成瘢痕，影响美观，可行鼻内窥镜下的鼻泪管开放术，这既是对泪囊炎的切开排脓，同时也是泪道的贯通手术，无面部损伤，时间短，效果好，值得推广。我院泪道学组在这方面积累了丰富的经验。

下图是一例患急性泪囊炎的婴儿，术前泪囊区红肿，流泪，继续发展可形成泪囊周围的蜂窝织炎，穿破皮肤。行鼻腔内窥镜下的鼻泪管开放术，术毕患儿泪囊区肿胀即明显好转，痊愈出院。

下图这位漂亮的小姑娘，被泪囊炎害得不轻，行鼻内窥镜下鼻泪管开放术后，第二天就好了。