患者近期无发热畏寒恶心呕吐和创伤史

虽然 charcot 关节病的病因尚不清楚,目前提出的理论包括神经创伤理论和神经血管理论根据神经创伤理论,由于丧失痛觉和本体感觉,患者容易反复发生机械性损伤,导致骨折和关节破坏;而神经血管理论认为,由于骨的营养神经即自主神经系统破坏,引起血管扩张血流量增加,进而导致骨吸收增加和骨质减少图 13 显示跖骨远端和趾骨尖骨质吸收

感染可导致蜂窝织炎、脓肿或溃疡伴局部淋巴结肿大,同时白细胞增多、血沉(esr)加快dvt 常见于长期静止/少动或癌症病史患者,可伴下肢水肿和疼痛炎性关节炎通常累及手关节,但类风湿性关节炎(ra)早期下肢也可以出现,跖趾关节可出现肿胀和疼痛

图 13

白细急性蜂窝织炎治疗胞(wbc)计数:8000 /µl(正常:4500-10000/l);血红蛋白(hb):16 g/dl(正常男性:13.5-16.5 g/dl);血沉:20 mm/h(正常男性:≤ 20 mm/h);尿酸:6 mg/dl(正常男性:4.0-8.5 mg/dl);类风湿因子(rf):4iu/ ml(正常男性:<40 iu/ ml)

答案:f 以上均是

答案:d 糖尿病 charcot 足

a. 0 期

锝-99(99mtc)三相骨显像是诊断骨疾病的高度敏感性方法,但不能特异性区分 om 与 charcot 关节病当怀疑 om 或无骨病理性异常时,核素骨扫描(图 8)是诊断早期 charcot 关节病最好的方法联合应用铟-111(111in)标记的白细胞闪烁扫描法和三相骨扫描可增加诊断的敏感性(93-100 %)和特异性(80%)正电子发射断层扫描(p急性蜂窝组织炎的护理et)与 18f-脱氧葡萄糖(fdg)结合 ct 技术也可以诊断 charcot 神经性关节病,但有一定的局限性

d. 糖尿病 charcot 足

编辑:

根据患者上述临床表现,可能考虑下列哪项诊断?

a. 超声

对于 charcot 关节病,治疗的关键是早期诊断和及时干预早期治疗能够大大减少骨折和畸形的发生而最重要的初始治疗措施是减轻负重,从而防止受累关节承重使用特制的踝关节限制行走器(图 16 左)或全接触铸形(右),通常使用几个月需频繁改变铸形以避免不合适导致足部磨损和溃疡一旦诊断糖尿病 charcot 足,应将患者转至足部或整形外科医生

不幸的是,患者因怀疑足部蜂窝织炎仅给予抗炎治疗,且允许完全负重2 个月后,患者再次急眼眶蜂窝炎诊科就诊,足部出现水肿和畸形x 线片显示明显骨折和足中部畸形(图 15)

图 6

charcot 关节病改良 eichenholt 分期如下图:

患者足部 x 线检查未见骨折、溃烂或骨膜反应(图 10)

图 3

答案:b ⅰ期

图 9

超声检查可以帮助排除 dvt(图 4 箭头处),通常检查除足部外肿胀的小腿,可以检测膝关节以上至下肢间的血流阻断情况,还可以检测体液积聚情况(如脓肿)

b. x 线平片检查

下列哪项影像学检查有助于该患者诊断?

e. 核素骨扫描

c. 炎症/痛风性关节炎

e. 以上均不是

图 6 为神经性关节病患者的踝关节 ct 扫描图像,显示关节面破坏、关节破损和碎片组织

x 线所示 charcot 关节病(图 5)提示糖尿病神经性关节病变跖口底蜂窝织炎并发症误诊骨根部靠近跗骨处中断,表明跗跖关节骨折脱位,并且第二和第三跖骨头处软组织积气和 om(箭头处)

图 16

图 9 示糖尿病周围神经病变患者,近 3 天右足出现红肿和发热但无疼痛感否认近期创伤史,无发热、畏寒、恶心和呕吐体格检查发现右足明显水肿、红斑及皮温升高,无开放性伤口,局部淋巴结无肿大,homans 征阴性

d. ⅲ期

对上述患者,首先进行下列哪项治疗?

仅有 50% 的 charcot 足患者伴疼痛,而随疾病的进展痛觉逐渐减退检查显示受累皮肤皮温增高、足部充血和水肿、足部远端脉搏正常;四肢远端对轻触觉和针刺感觉减退,呈手套袜样分布病变早期,患者一般无糖尿病足溃疡、表皮损伤或开放性伤口足部表现为红、肿、发热(图 12),可能蜂窝织炎是什么无创伤史

图 10

46 岁西班牙裔女性患者,有糖尿病病史但血糖控制不佳急诊科就诊发现右足红肿和发热 10 天但无疼痛感(图 1)患者既往无足部疾病或相似情况以及其它关节疼痛史,无明显创伤史,仅 2 周前路边行走时脚受伤

在这种情况下,患者最有可能的诊断是 charcot 神经关节病变(注意:早期阶段 x 线表现可正常)charcot 关节病是一种破坏性疾病,最常见于足和踝关节,其它关节也可以发生可导致畸形、脱位、溃疡甚至截肢,这种情况难以诊断,主要依靠临床表现charcot 关节病与许多疾病有关,包括麻风、脊髓灰质炎、脊髓空洞症、多发性硬化症和神经病变,但糖尿病是 charcot 关节病最常见的原因糖尿病患者进展为 ch蜂窝织炎严重吗arcot 关节病均有周围神经病变,周围神经病变和感觉障碍通常于诊断前已出现

实验室检查结果如下:

答案:e 以上均是

此外也可能为急性痛风发作,通常在 24-48 小时内达到高峰,1 周内能自行缓解最常累及第一跖趾关节(图 2 箭头处),但脚背、脚跟和脚踝也可累及受累关节皮肤极其敏感,发作前通常有损伤史高尿酸血症(>6.8 mg/dl)较常见,但急性发作时尿酸水平也可以正常

c. 计算机体层摄影术(ct)

d. 减轻负重

图 7

张开平

a. 感染

b. 深静脉血栓(dvt)形成

其它药物治疗包括二膦酸盐类药物(帕米膦酸二钠、伊班膦酸、和唑来膦酸)、降钙素和 tnf-a 拮抗剂然而,目前这些疗法的长期疗效有待证实放疗和骨刺激疗法少用

图 13 示糖尿病周围蜂窝织炎脓神经病变患者,血糖控制不佳,左足红肿和发热患者近期无发热、畏寒、恶心、呕吐和创伤史

d. 核磁共振成像(mri)

图 1

e. 以上均是

图 15

图 14

图 2

如果怀疑 charcot 关节病,则可能为哪一阶段?

图 17

图 11

d. charcot 关节病

a. 秋水仙碱

图 5

c. ⅱ期

目前关于 charcot 关节病的发病机制,大多数理论涉及诱发因素炎症细胞因子的释放,如肿瘤坏死因子(tnf)和白细胞介素-1(il-1β),能够促进核因子 kb 受体活化因子配体(rankl)的生成,进而诱导破骨细胞成熟导致骨吸收增加而神经病变患者由于缺乏感知创伤的能力,使得 rankl 因子持续表达和破坏

c. 类风湿性关节炎

早期 charcot 关节眼眶蜂窝织炎病,x 线检查通常正常晚期 x 线常见表现包括软骨下骨硬化(图 5 箭头处)、畸形和关节半脱位x 线检查可诊断骨折和骨髓炎(om),但 om 的影像学表现可能延迟 2 周或以上,且仅有 50% 的特异性,早期可有骨膜反应痛风时,无侵蚀性皮质下囊肿可以在普通 x 线片上看出炎症性关节炎(如 ra)可出现骨侵蚀、关节周围骨质疏松以及跖趾关节间隙减少

f. 以上均是

b. 痛风

c. 外科手术

根据患者糖尿病周围神经病变的临床表现,以及体格检查和实验室结果,患者最有可能为下列哪项诊断?

b. 抗凝治疗

图 4

a.感染

答案:d 减轻负重

图 8

糖尿病周围神经病变是糖尿病 charcot 足的前提,因此,2 型糖尿病患者通常较 1 型糖尿病出现时蜂窝织炎是什么年龄更大糖尿病 charcot 足的发病率估计为 0.1%-0.4 %研究发现,1.4% 的糖尿病足由影像学检查确诊尽管糖尿病足最常见于单侧,双侧也可发生,且两者之间通常有一定的滞后图 12 示糖尿病 charcot 关节病患者跗跖关节骨折脱位情况软组织肿胀、破坏、硬化和骨膜炎

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图 7 为 mri 结果,能更好地观察骨、软组织和关节畸形mri 能够观察到骨关节炎的早期表现,如关节和韧带异常、骨应力损伤以及周围软组织、关节和骨髓水肿并且 mri 检测 om 的敏感性和特异性也更高

经过一段时间的减荷治疗后,ii 期患者可以使用成型全接触聚丙烯式踝足矫形器或双踝足矫形器iii 期患者可使用特制的矫形器或鞋以及 c急性脚蜂窝织炎治疗harcot 限制矫正行走器(crow)在足部畸形的后期,需行外生骨疣切除术以防止足部磨损引起溃疡,必要时需行外科重建手术(如图 17)最后,对于复发性溃疡和感染的患者,可能最终需要截肢

b. ⅰ期

图 12

患者体温正常,生命体征平稳有明显的周围神经病变,延伸到腿中部的两侧双侧足部脉搏明显,右足、踝关节和小腿温度升高,但无开放性伤口或溃疡病变,也无趾间软组织破溃或明显开裂,右下肢小腿局部红斑和水肿(图 3)homans 征阴性上下肢触诊或关节范围内运动未引起疼痛腹股沟淋巴结也未见明显肿大