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压疮备忘录

袖珍参考手册

本袖珍参考手册旨在作为床头备忘录。若想了解有关压疮更完整信息，请参考Ferris赞助的压疮临床教学和方案。

成功的执行指南需要包含提醒系统、教学以及一系列干预工具。本袖珍指导旨在用作压疮临床教学和方案的备忘工具。一套正规的、内容完整的压疮预防项目包括：

风险分析，如Braden量表（也可以使用Norton,Waterlow和BradenQ）

系统的皮肤评估（对于具有风险患者每天进行评估）

减少风险因素（包括改善皮肤健康）

患者，家人以及工作人员教育

评估，包括预防和发病率

Braden量表…………………………………………………………第一部分

摆位信息……………………………………………………………第二部分

疼痛等级……………………………………………………………第三部分

NPUAP（美国国家压疮专家组）阶段指导………………………第四部分

伤口评估指导………………………………………………………第五部分

敷料选择……………………………………………………………第六部分

敷料更换指导………………………………………………………第七部分

PUSH工具…………………………………………………………第八部分

产品选择指导………………………………………………………第九部分

第一部分

Braden压疮风险评估表

感官知觉

反应能力——与压力相关的不适感

1.完全受限

对于疼痛刺激无反应（无抱怨、畏缩或大喘气），原因是意识水平降低或使用镇定剂或身体大部分疼痛感觉受限

2.非常受限

只对疼痛刺激做出反应。

无法表法不适（只能表现抱怨或不安）或感官机能受损，身体大部分疼痛和不适感觉受限

3.轻微受限

对于言语指令有反应，但是不能保持沟通状态。或有部分感官机能受损，限制疼痛感受，或者1或2个肢体感觉不适。

4.无损伤

对言语指令有反应。无感觉障碍，感觉能力和言语表达不受限。

湿度

皮肤暴露在湿气中程度

1.总是湿润

由于汗渍/尿液等皮肤总是处于湿润状态。

2.非常湿润

皮肤不总是处于湿润状态，但通常也是潮湿。

每次活动都要换床单。

3.偶尔湿润

皮肤偶尔湿润，大概需要每天更换一次床单。

4.几乎不湿润

皮肤通常干燥，只需正常进行更换床单。

活动

身体活动程度

1.卧床不起

卧病在床

2.长期依靠座椅

几乎无法行走。无法承受自身重量，并且/或必须依靠座椅或轮椅。

3.偶尔行走

白天偶尔行走，但只能短距离行走，在有帮助或没有帮助情况下。大部分活动在床上或座椅上。

4.经常行走

每天至少室外行走两次，室内行走至少每两小时一次。

活动性

更换和控制身体姿势的能力

1.完全无法活动

在没有帮助情况下无法进行任何微小的身体或四肢位置调整

2.非常受限

有时轻微变换身体或四肢位置，但是无法独立进行较大活动。

3.轻微受限

可以经常独立进行身体或四肢活动，但是活动幅度小。

4.不受限

在没有帮助情况下可进行大幅度位置更换。

营养

食物摄取模式

1.非常缺乏

从来没有完整进餐。进食几乎没有超过提供食物的1/3。每天食用2次或更少蛋白质（肉或奶制品）。很少饮用液体。不使用液体膳食补充剂或禁食和/或保持依赖液体或注射超过5天。

2.十分不足

几乎没有完整进餐，通常只进食提供食物的1/2。每天蛋白质摄取包括3次肉类或奶制品。偶尔使用液体膳食补充剂或使用不足量液体膳食或胃管喂食。

3.充足

进食超过提供食物的一半。每天四次蛋白质摄入，包括肉类和奶制品。偶尔拒绝进食，但通常会进行补充，或使用胃管喂食或肠外营养养生，可以满足大多数营养需求。

4.极好

几乎每顿都进食。从不拒绝进食。通常进行四次或以上肉类和奶制品摄入。偶尔两餐之间进食。不需要膳食补充剂。

摩擦和切力

1.问题

活动时需要中度或大量帮助。无法在不摩擦的情况下离开床单。经常滑落床或座椅，需要很多帮助回到原位。痉挛、挛缩或躁动会导致摩擦。

2.潜在问题

活动有些费力或需要协助。活动时，皮肤可能轻擦到床单、座椅、保护装置或其他设备。大多数情况可以在座椅或床上保持很好姿势，偶尔滑落。

3.无明显问题

可独立在床上或座椅上活动，活动期间有足够力气支撑。可在床上和座椅上保持很好姿势。

注意：

本风险评估工具中所定义的每一项不足，以及其他风险因素（见压疮临床教学和方案），都应该按照患者个人护理计划进行解决。

第二部分

患者摆位进行压力重新分配

通过改善皮肤健康和减少过度压力、摩擦、湿润以及切力。即使使用特制床，患者也需要重新摆位。

使用楔形垫保持侧躺30o

1.仰卧朝向右侧

2.仰卧朝向左侧

3.俯卧朝向右侧

4.俯卧朝向左侧

使用薄的支撑垫稍微减少骶部压力

5.仰卧朝向右侧

6.仰卧朝向左侧

头稍微抬起，小于30o

7.仰卧双脚闭合

8.仰卧双膝弯曲

两脚跟必须保持悬浮式！

教育久坐患者每15分钟进行压力释放

理想情况下，无法行动的患者应该至少每小时重新调整姿势

记住：起身之前要锁住车轮

AHRQ（美国卫生健康研究与质量机构）摆位指导：

保持脚跟抬起并受到保护

头部与床不超过30o角

至少每两小时重新调整姿势

使用支撑曲面进行姿势调整

侧躺要保持30o角

避免压住溃疡部位

不要使用圈形设备（“甜甜圈”）

将身体皮包骨部分区分开

常见压疮部位

并不是所有皮包骨或其周围开放区域都为压疮。疱疹性病变、念珠菌病病变以及湿性病变（失禁相关皮炎或过度出汗）不是压疮。

第三部分

不应该使用评分来进行患者间比较，但是评分对于评估患者疼痛改善或恶化十分有效。对于疼痛控制应该提供适合的系统的止痛剂。使用保愈美敷料进行伤口管理可以减轻操作性疼痛和持续性伤口疼痛。

可视疼痛评分

给患者展示评分时，沿装订线折叠。患者不应看到评分分数。

告知患者每幅表情代表他们可能经历的疼痛总量。最左边的表情代表无疼痛，每幅表情疼痛程度增加。最后一张表情代表疼痛最为剧烈。最疼痛并不代表患者一定要流泪。

Analog疼痛量表

无疼痛最疼痛

晚期痴呆症疼痛评估（PAINAD）量表

项目*

评分

呼吸

独立发声

正常

偶尔呼吸困难。短时间内换气过度。

呼吸困难发出声响。长时间换气过度。潮式呼吸。

消极发声

无

偶尔抱怨或呻吟。话语消极。

持续呼叫。大声呻吟抱怨。哭喊。

面部表情

微小或无表情

悲伤。害怕。皱眉。

愁眉苦脸。

身体语言

放松

紧张。焦虑踱步。烦躁。

紧张。紧握拳头。膝盖收紧。推拽。打击。

安抚

无需安抚

用语言或触摸进行安抚。

无法安抚或转移注意力。

总分**

五项观察工具

总分为0-10分（每个项目0-2分），高分代表疼痛程度高（0=“无疼痛”，10=“严重疼痛”）

第四部分

压疮阶段指导

深层组织损伤

由于压力和/或切力引起深层软组织损伤，导致局部完好皮肤变成紫色或红褐色或产生血泡。与周围组织相比，该区域组织疼痛、紧实、多孔隙、松软、温热或较凉。深肤色个体较难察觉深层组织损伤。损伤进一步发展可能包括深色伤口床产生薄水泡。伤口可能继续发展，产生结痂。发展可能较为迅速，如果没有恰当治疗会有更多层组织暴露。

第一阶段

局部区域皮肤完整，泛红没有白色，通常处于皮包骨部位。深色皮肤可能看不出泛红；但颜色可能与周围区域不同。与周围组织相比，该区域可能会疼痛、紧实、柔软、温热或较凉。深色皮肤个体可能很难察觉第一阶段。这可能表明“危险”人群（即预示风险的标志）。

第二阶段

真皮断层缺失表现为伤口床红粉色，浅层开放性溃疡，无腐肉。也可能表现为完好或开放性/破裂充满血清水泡。有光泽或干燥的浅层溃疡，无腐肉或瘀青（瘀青代表深层组织可能损伤）。皮肤撕裂，胶带损伤，常年皮炎，浸渍或表皮脱落情况不适用于此阶段。

第三阶段

失去全层皮肤组织。皮下脂肪可见，但肌腱肌肉没有暴露。可能出现腐肉组织，但是没有遮挡住深层组织缺失。可能出现伤口下陷。根据解剖学位置不同，第三阶段压疮深度不同。鼻梁、耳朵、枕骨以及脚踝无皮下组织，所以这些部位的第三阶段压疮较浅。相比而言，脂肪较多部位可能出现深度三级压疮。骨骼/肌腱不可见或不能直接察觉。

第四阶段

失去全层组织，骨骼、肌腱或肌肉暴露。伤口床某些部分会出现腐肉组织或结痂。伤口通常出现凹陷。根据解剖学位置不同，第四阶段压疮深度不同。鼻梁、耳朵、枕骨以及脚踝无皮下组织，所以这些部位的压疮较浅。第四阶段溃疡可延伸至肌肉和/或支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可能导致骨髓炎。骨骼/肌腱可见或可直接察觉。

不明确分期

失去全层皮肤组织，溃疡区域覆盖腐肉（黄色、褐色、灰色、绿色或棕色）和/或伤口床产生结痂（褐色、棕色或黑色）。在腐肉和/或结痂完全移除前，无法确定伤口实际深度（以及阶段）。脚跟部位稳定的结痂（干燥、粘着、完好且没有红疹或波动），可作为“身体自然（生物性的）覆盖物”，不应被去除。

第五部分

伤口评估指导

参数

定义和描述列表

位置*

右或左——患者的右侧或左侧+内侧、外侧、近端或远端+溃疡形成的皮包骨部分（坐骨、粗隆、骶骨、脚跟、脚踝、肩胛骨、肘部、膝盖、枕骨、髂骨）

阶段*

描述组织缺失程度。产生腐肉表明损伤处于第三或第四阶段。深层组织损伤（DTI），一、二、三、四或不明确分期：见压疮分期

尺寸

（以厘米为单位测量伤口）