从开错药致男童身亡的曝光处方，看中国传统

安徽商报消息：4月29日媒体报道，淮南大通区淮南大通区4岁小男孩高煜洋在家发烧，医院吊水后死亡一事。4月30日，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》，认为本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。5月2日，该市卫生主管部门决定撤销储继周科室主任职务，吊销医师执业资格，移交公安机关处理。目前，淮南警方以涉嫌医疗事故罪对相关嫌疑人立案侦查。医院出具的《关于患儿高煜洋医疗纠纷的情况说明》介绍：“年4月27日上午9时许，患儿因‘发热胸痛两天’为主诉来我院就诊，储继周主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴安铵(肌松药)当成化痰药(氨溴索)开出……中午12时5分左右，开始输液第三步(输入含有维库溴铵的液体)，随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸并昏迷。”

随即身亡男童的处方曝光了出来，笔者欲从一名临床药师的角度，对这起医疗事故和问题处方进行分析，以供医护借鉴。

首先从处方的合法性来看

该处方没有执行国家处方管理办法，把儿科处方制定成淡绿色，其目的是为了和成人处方区别开来；也没有儿童处方中要求的体重项目，因为儿童用药的剂量偏小，需要精确计算。

二、再从处方的合理性来看：

1、没有诊断，医生在没有指针的情况下使用抗生素克林霉素注射液，0.45g加入ml氯化钠注射液中，并且配伍了地塞米松注射液2mg.

药师点评：

根据英国儿童处方集和中国抗感染指南，克林霉素的适应症是葡萄球菌感染引起的骨关节感染，和耐甲氧西林葡萄球菌引起的支气管感染，骨关节感染及皮肤软组织感染或者对青霉素过敏的蜂窝组织炎。

从患儿的病程和医生的用药思维来看（因为没有诊断），医生似乎考虑患儿为上呼吸道感染，所以经验性使用了抗生素。问题时，这种抗生素并非上呼吸道感染的首选药物或者一线用药，上呼吸道感染首选还是青霉素类和头孢类，如果考虑合并有支原体或衣原体的感染，可以选择阿奇霉素；

其次从给药的剂量来看，克林霉素注射液用于肺纤维化的葡萄球菌肺炎，儿童的剂量是5mg-7mg／kg/次，，4次／天。

该患儿没有体重，我只好根据儿童年龄公式计算2-12岁儿童，体重估算公式：体重（kg）=年龄＊2+8（kg）,患儿4岁4月，大概体重也就是16kg,单次给药的剂量为应该为90mg-mg.

处方中，克林霉素注射液0.45g＝mg,给药的单次剂量太大，该药的频次错误。

2看第二组药物，阿米卡星注射液0.15g加入ml5%葡萄糖注射液中。

药师点评：阿米卡星注射液主要用于革兰阴性杆菌感染，7.5mg/kg/次，每12小时一次，需要监测血药浓度。该患儿的单次剂量虽然没有多么离奇的错误，可是给药频次不合理，而且没有监测血药浓度。

3致命性的错误，注射用维库溴胺1支，加入5%葡萄糖注射液ml中。文中提到医生的本意想开化痰药氨溴索注射液，结果凭着记忆和医生的自负开成了，肌肉松弛药，维库溴胺。有人问，为什么医生会把这两个不搭帮的药混淆呢？

看药品的名字，都有溴和胺字，如果仅凭记忆，这样的错误有发生的可能。这两个药就是听似药品。其实，这种错误很常见，药师和护士在发药时，也会发生把听似和看似的药品混淆了。而且更可悲的是，医生开药时，大脑中连剂量的概念都没有。

药师点评：即使这位医生前世积德，回天有术，没有开错这个药物，可是氨溴索注射液真的就有充足的临床应用证据？答案是：NO

4维生素c注射液2g,维生素b6注射液0.2g,利巴韦林注射液0.3g加入ml5%葡萄糖注射液中，

药师点评：这三种药物对与上呼吸道感染都属于没有循证医学证据的用药，而且增加了药物配伍禁忌和对患儿心脏，肝肾功能负担。

从事故发生来看医疗体系的漏洞

1、药师没有承担起应由的责任，对处方的审核功能为零。这和国内长期重医轻药，重诊断，轻治疗，医院靠药品收入养医，无形中把医生推上了神坛（或者从今天的状况来看，似乎祭坛更加准确），而把药师的职能削弱和退化了。

2、维库溴胺，应该按照高警示药品管理，在药房管理时，应该做高警示药品标记，药师发药时，应该在药品上贴高警示药品标签。（我想如果做了这一步，说不定在一定程度上，就可以提醒药师和护士，避免了悲剧发生）

3、门诊输液的管理，笔者曾在一家通过了国际ACHS医院工作，医院里，门诊输液已经被取消了。看患儿的情况，需要住院进行治疗。

4、过敏反应的抢救，对于易致过敏性休克的药物使用或者皮试时，医院应该配备有抢救药盒，里面备有过敏抢救用药，护士在初次给患者用药时，带在床边，当过敏反应发生时，可以立即施救。

笔者身为一名药师和母亲，看到这篇报道，顿感心头悲涌，只希望借此文祭奠逝去的小生命，也可以警示国内的医疗体系，希望国内的医疗系统变革的快一些，也不枉这鲜活的小生命的消逝。