糖尿病足诊治，十八般武艺抗菌

????↑点击上方“医学界内分泌频道”加 　　引起糖尿病足感染的病原体主要有金黄色葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌以及厌氧菌等。

　　浅部感染（蜂窝织炎，伴水泡和浅溃疡的蜂窝织炎）是金黄色葡萄球菌和β-溶血性链球菌引起的典型感染。

　　慢性或既往经过抗生素治疗的溃疡性感染的病原菌可能为需氧的革兰染色阴性杆菌以及金黄色葡萄球菌或链球菌。

　　深部软组织感染，如骨髓炎、坏疽等致病菌可由多种病原菌引起，包括需氧的革兰染色阴性杆菌和厌氧菌（厌氧链球菌、脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌），但金黄色葡萄球菌往往作为单一病原菌引起感染。

临床表现

　　糖尿病足感染是糖尿病的常见并发症（累计占糖尿病住院病人的25%），由于糖尿病神经病变，蜂窝织炎和溃疡通常是无痛的，严重者可能需要截肢。其感染恶化的危险因素包括神经病变、足部畸形、周围动脉疾病、既往感染史、既往溃疡史。

体检

　　体征包括蜂窝织炎、浅表溃疡感染、深部组织感染、骨髓炎（包括侵入骨骼的溃疡）、坏疽（受累组织界限清晰—湿性或干性）。

评估

　　包括伤口大小/程度、神经病变的程度、血供、血糖控制以及伤口愈合能力。

诊断

　　深部组织标本（如：骨活检、脓液、清除的溃疡基底部标本）能够提供最可靠的培养/敏感性数据。浅表培养（如拭子）与深部培养无可靠相关性。

　　影像学：平片对早期的骨感染并不敏感；骨扫描高度敏感但特异性差；MRI最为可靠（敏感性95%，特异性99%），但神经性骨关节炎会出现假阳性结果。

　　白细胞示踪扫描比骨扫描的敏感性和特异性更高。

　　溃疡底部能够探及骨质对骨髓炎具有诊断意义，但也有认为这种检查的阳性预测值较低（0.57），用不能探及骨质来除外骨髓炎可能更好。

治疗

蜂窝织炎或轻度、浅表溃疡感染

　　对蜂窝织炎目标要覆盖链球菌，轻度溃疡可能需要覆盖MRSA±的葡萄球菌以及革兰阴性菌。

　　头孢氨苄mgPO，每天4次×14天

　　阿莫西林/克拉维酸~mgPO，每天2次×14天

　　氨苄西林/舒巴坦3gIVq6h×14天

　　头孢唑林1~2gIVq8h×14天

　　萘夫西林或苯唑西林2gIVq4h×14天

　　克林霉素mgPO，每天3次×14天（包括MRSA）

　　甲氧苄啶-磺胺甲噁唑2片（双剂型，即mg/片）PO，每天2次×14天（包括MRSA）。

　　克林霉素mgIVq6~8h×14天

　　利奈唑胺mgPO，每天2次×14天

　　万古霉素15mg/kgIVq12h

深部组织感染或骨髓炎

　　推荐外科急会诊；考虑血管评估；根据深部组织培养，骨活检的培养结果调整方案：

　　氨苄西林/舒巴坦3gIVq6h或替卡西林/克拉维酸3.1gIVq6h或哌拉西林/三唑巴坦3.gIVq6h

　　替代方案：克林霉素mgIVq6h+（左氧氟沙星mgPO.，每天1次或环丙沙星mgPO.（mgIV）q12h）

　　头孢曲松2gIV，每天1次+甲硝唑mgIVq6~8h

　　厄他培南1gIV，每天1次

　　如果中度或高度怀疑MRSA感染，或感染很严重，在上述方案中加入万古霉素15mg/kgIVq12h或利奈唑胺mgIV/POq12h。

　　选择胃肠外给药直至病情稳定，骨髓炎消失后再口服4周。

　　对骨髓炎：通常需要对坏死骨组织进行清创，并常需要≥2周的静脉药物治疗以及共4~6周的抗生素治疗；或不进行清创，使用2~6周的静脉药物治疗以及≥2个月的口服药物治疗。

肢体/危及生命的感染

　　外科急会诊，对血管进行紧急评估。根据敏感性数据（如果已知），如有MRSA感染可能（在大多数情况下应该考虑可能存在）以及宿主因素选择治疗方案。

　　克林霉素mgIVq8h+环丙沙星mgIVq12h，或妥布霉素2mg/kgIV1剂，1.7mg/kgIVq8维持治疗。

　　克林霉素mgIVq8h+头孢他啶2gIVq8h或头孢吡肟2gIVq8h或头孢噻肟2gIVq8h或头孢曲松2gIV，每天1次

　　哌拉西林/三唑巴坦3.gIVq4h或替卡西林/克拉维酸钾3.1gIVq4h

　　亚胺培南mgIVq6h或美罗培南1gIVq8h或厄他培南1gIV，每天1次

　　万古霉素15mg/kgIVq12h+氨曲南2gIVq8h+甲硝唑mgIVq6h

　　万古霉素15mg/kgIVq12h+头孢吡肟2gIVq12h或头孢他啶2gIVq8h+甲硝唑mgIVq6h

　　静脉及口服治疗通常需要延长，持续时间根据结果以及骨髓炎是否消失来决定。

随访

　　如果与强制、免负重状态（如支具塑形），控制血糖，伤口的细心护理以及感染骨彻底清创或切除相结合，抗生素治疗的效果才会达到最佳。

其他信息

　　如果存在系统性严重感染或不能口服药物时，选择静脉抗生素。

参考文献

　　LipskyBA,BerendtAR,DeeryHG,etal.Diagnosisandtreatmentofdiabeticfootinfections.ClinInfectDis,;Vol.39;pp.–.

　　注释：IDSA的权威指南主要强调感染的诊断，严重程度的划分，微生物学以及治疗策略，包括外科以及其他的辅助形式。

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