2015临床实践技能考试现场快讯每日播

7月1日上午终于开考了！接到学员的第一份报告陕西***，她抽到题居然跟考前模拟测试题第一套的病例分析题几乎一样——结核性心包炎。答案大同小异，后考的同学们，好好看看吧，22分白捡！还有同学抽到病例分析——脓性指头炎，自我感觉超纲，其实并不超纲，这个病属于外科感染性疾病条目下的一个病种，鉴别诊断有蜂窝织炎、全身外科感染、痈、骨髓炎等。另外的没有什么新鲜的了，小儿支气管肺炎、急性白血病M3型、心肌梗死等。和我们《实践技能内部教程》几乎是换汤不换药。第二站，考题没有新意。只是很多人抽到了气管检查和胸部听诊。尤其是胸部听诊，面授课堂上反复强调过，考官手册的答案和实际操作起来的解答是有很大的区别，望后来的同学切实掌握，尤其是没有参加面授课堂的同学要和参加过面授的同学认真交流，否则就得瞎眼！总结，就一句话——紧跟老师课堂的同学，过关绝无问题！7月1日下午“脓性指头炎”考题及简要参考答案男性，50岁。右拇指肿痛4天。患者4天中午洗鱼时被鱼刺扎伤右手拇指末节掌侧。当时无明显活动性出血。未予处理。当天晚上出现右拇指肿痛，疼痛不著，可以入睡。近2天来疼痛逐渐加重，夜间无法入睡。出现搏动性跳痛。近1天来搏动性跳痛消失，出现患肢麻木。无发热，发病以来饮食、大小便正常，既往体健，无不良嗜好，无遗传病家族史。查体：T37.2℃,P90次/分,R18次/份,BP/70mmHg,皮肤未见出血点和皮疹,浅表淋巴结未触及肿大,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇,舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大,心率90次/分,律齐,各胸部听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音（一）。双下肢无水肿。右拇指肿胀,张力高,触痛不明显,局部有“麻木”感,未触及波动感。诊断：脓性指头炎鉴别诊断：急性化脓性腱鞘炎、浅表淋巴管炎、化脓性滑囊炎进一步检查：血常规、脓液涂片检测及细菌培养、药敏试验治疗原则：悬吊前臂、青霉素抗菌、手术切开引流（从手指侧面切开）第二站海南海口王翠秋()16:04:53淋巴结触诊还要解说解剖位置电除颤考官提问：（1）若心电图为细颤，应坚持心脏按压或用药，用肾上腺素1mg静推，3-5分钟后重复一次，使细颤转为粗波后，方可实行电除颤。颐恒（2）触电早期所致的心脏骤停，宜先用利多卡因mlg静注。第三站广东湛江梁飞莲()16:08:34第三站全是老师讲的原题，原片。我们学校的绝对比外面强，因为今天我和很多人比较了。男性，57岁。发现血压增高10年，劳累后胸闷1年，加重2天。患者10年前因发医院，查体测血压/mmHg，无颜面水肿，无多尿、乏力，无心悸，无体重增加。间断服用左旋氨氯地平治疗，血压波动在～/76～mmHg，能胜任日常工作。1年来常因工作繁忙而感胸闷，休息后能缓解。2天来胸闷加重。吸烟30年，20支/日，偶饮少量红酒。其母亲及大姐患高血压。查体：T36.4℃，P96次/分，R18次/分，BP/90mmHg。神志清楚。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动点位于第6肋间左锁骨中线外侧25px，心率6次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。颐恒腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。心电图检查：窦性心律，RV53.0mV，RV5+SV1=4.5mV，伴有ST-T改变。1.诊断：高血压（2级，高危）、左室肥厚、心脏扩大、心功能II级2.鉴别诊断：脑血管疾病、冠心病、慢性心衰、继发性高血压3.进一步检查：动态心电图、颐A恒超声心动图、胸部X线片、腹部B超、血糖/电解质/、肝肾功能、血脂、尿常规、血常规网校4.治疗：戒烟戒酒、限盐饮食，长期降压治疗、合理使用降压药、利尿剂。颐恒第二站广东中山张玲好17:27:28考官说：谁教你的这么熟练！考官提问：如何判断深部组织感染脓肿形成？气管检查，肺部听诊，脊柱检查、---很多考生抽到脓肿切开换药，别忘记了，这可是感染伤口！海南海口王翠秋()18:09:37我忘了一环节要跟老师及同学分享的，抽到腰穿的同学注意了。操作前考官提问。要先检查麻药，核对及性状。考官问：没有利多卡因了，改用什么？答:普鲁卡因。问:能直接注射吗？答:不能，用之前先作皮试。此题是本人今天遇上的提问，操作完为什么去枕平卧4一6h？答:预防颅压降低的头痛。男性，52岁。突发胸痛2小时。患者2小时前干农活时突发胸痛，以胸骨后为著，向左前臂放射，伴大汗、气短，持续不缓解，医院。否认高血压病史，无胃病、肝病病史、吸烟30年，20支/日。否认高血压及心脏病家族史。查体：T36.6℃，P90次/分，R22次/分，BP/76mmHg，神志清楚。口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音。颐恒心界不大，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图：窦性心律，V3～V5导联ST段弓段向上抬高0.5mV。1.诊断：冠心病、急性前壁心肌梗死、心功能I级（K分级）2.鉴别诊断：心绞痛、急性肺栓塞、主动脉夹层、支气管哮喘、胃食管反流病3.进一步检查：心肌坏死标记物、动态心电图、超声心动图、胸部X线片、腹部B超、血糖/电解质/、肝肾功能、血脂、尿常规、血常规、必要时行冠脉造影。4.治疗：休息、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟，解除疼痛（吗啡、硝酸酯类等）颐恒、抗凝及抗血小板聚集药物治疗颐0恒，心肌再灌注治疗、冠心病二级预防等。男性，66岁。排便次数增加、间断脓血便5个月。患者于5个月前无明显诱因出现排便次数增加，大便由1次/天增加为3～5次/天，常为稀便，间断有脓血便，伴便不尽感，无恶心、呕吐、反酸等症状。颐恒发病以来睡眠稍差，体重下降3kg。吸烟20余年，30支/天。查体：T36.4℃，P98次/分，R22次/分，BP/mmHg。一般状况可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，全腹未及包块，肝脾肋下未触及。颐恒移动性浊音（—），肠鸣音4～6次/分，无杵状指，双下肢无水肿。直肠指检：距肛缘7.5cm处、膝胸位1～7点范围可及肿物，侵及肠壁半周，边缘隆起，指套染血。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC7.5×/L，N0.60，Plt×/L。1.诊断：高位直肠癌2.鉴别诊断：溃疡性结肠炎、直肠息肉、细菌性痢疾、结肠癌3.进一步检查：结肠镜+活检，腹部CT/MRI，胸部颐/恒X线4.治疗原则：手术切除（Dixon手术根治），辅助放疗、化疗和靶向治疗、免疫治疗等男性，66岁，右下腹坠胀半年，加重1天。患者半年来，时常发生右下腹坠胀，无腹泻，无粘液脓血便。未予诊治，1天前搬重物时突感右下腹坠胀痛，无恶心、呕吐、腹泻。腹痛后未进食，未排大便，小便正常，发病以来精神、食欲可，体重无明显变化。既往体健，近5年来体检，血压/90mmHg，未进一步检查及治疗，无外伤及腹部手术史，无肝病和心脏病病史，吸咽50余年，10～20支/日，无遗传病家族史。查体：T37.3℃，P90次/分，R18次/分，BP/90mmHg，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动新浊音（—），肠鸣音亢进，右腹股沟区可触及20.0cm×10.0cm包块，触痛明显，无法还纳。颐恒双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.0×/L，WBC10.5×/L，N0.65，Plt×/L，尿常规（—）。1.诊断:右腹股沟疝，坎顿疝2.鉴别诊断：鞘膜积液，腹股沟淋巴结肿大或肿瘤，急性肠扭转3.进一步检查：包块透光试验，B超，X线，肝功，血常规4.治疗原则：急症手术，行疝修补术，抗生素、做好术前准备。男性，26岁。全身不适、乏力1周，伴间断牙龈及鼻出血2天。患者于1周前无明显诱因感全身不适、乏力，未就诊。2天前上述症状加重，并出现间断鼻出血和牙龈出血，刷牙时牙龈出血明显。病后进食略减少。颐恒大、小便正常，无尿血和便血，体重无明显变化。既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎和结核病史。无烟、酒嗜好。无遗传病家族史。查体：T36.9°CP95次/分R21次/分BP/80mmHg，轻度贫血貌。前胸和腹部皮肤散在出血点。双下肢有几处瘀斑。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜稍苍白，巩膜未见黄染，双鼻孔有血迹，口唇稍苍白，牙龈有少量出血。颈软。胸骨压痛（＋），心肺未见异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双Babinski征（-）。实验室检查：血常规：Hb85g/L，WBC13.9×/L，分类见原幼细胞0.20，Plt15×/L，尿常规：蛋白（—），沉渣镜检RBC10—15个/HP，WBC2—5个/HP。骨髓细胞学检查：增生明显活跃，可见胞浆中有较多颗粒及POX染色强阳性的细胞，部分胞浆中有成堆Auer小体，计数此种细胞达0.55，红系明显受抑，未见巨核细胞。细胞免疫表型：CD13（＋），CD33（＋）HLA—DR（—）。颐恒凝血功能：PT25秒（对照13秒），INR2.0，纤维蛋白原1.2g/L。1.诊断:急性白血病M3型（或者：急性早幼粒细胞白血病）2.鉴别诊断：白血病类型鉴别、再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合征3.进一步检查：肝肾功能、细胞化学染色、腹部B超、造血颐/恒祖细胞培养、染色体检查4.治疗原则：颐恒对症支持治疗、抗感染治疗、化疗（根据M3型选择全反维甲酸或砷剂），有条件者可考虑骨髓移植。患者，女，46岁，反复咳痰、咳嗽2个月，发热1周。患者2个月前受凉出现咳嗽，咳少许白色粘痰，无发热盗汗，无咳血、心悸及呼吸困难，口服抗生素和止咳化痰药物后病情减轻。1周前发热，，最高体温达38.2℃，咳痰量增多伴午后潮热，住院胸部CT检查提示“右肺下叶背段片絮状阴影，部分实变”，景对症抗感染治疗1周效果欠佳。自患病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便未见异常，近1月来体重减轻约5kg，患“系统性红斑狼疮”5年，长期口服“强的松‘治疗，否认与传染患者接触史。颐恒无遗传病家族史。查体：T37.6℃,P80次/分，R22次/分，BP/76mmHg。口唇发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，右下肺可闻及少许细湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC7.3×/L,N0.75,PLT×/L,ESR88mm/h，肝肾功能未见异常。1.诊断:右下肺肺结核、系统性红斑狼疮2.鉴别诊断：肺癌、肺脓肿、支扩、肺炎3.进一步检查：痰涂片抗酸染色、PPD实验，胸部CT，支气管镜、电解质颐恒、肝肾功能、ANA等抗体检测颐恒4.治疗原则：休息/止咳/祛痰，抗结核治疗（早恋时规劝）







































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