影像笔记胡懿郃教授假体周围感染的处

假体周围感染（PJI）是下肢关节（髋和膝）置换术后最具挑战性的常见并发症之一。炎性指标不突出、培养结果常阴性、缺乏统一的标准是关节外科医生处理假体周围感染面临的挑战。那么应如何对假体周围感染进行处理呢？在年人工关节翻修会议暨第十一届武汉同济骨科国际学术研讨会中，医院的胡懿郃教授与大家分享了假体周围感染的处理原则。

患者女，61岁，双膝RA，双膝置换术后1年半，左膝突发肿胀疼痛伴活动受限1天。

感染处理：彻底清创冲洗，更换垫片，持续冲洗。

术后：完全康复。

患者男，74岁，双膝置换术后1年，左膝感染3月余。

术后3个月：左膝关节红肿明显，积液较多，右侧小腿大面积皮肤红肿、蜂窝织炎表现。

感染处理：右膝：急性感染，病菌明确，急诊清创；左膝：急性蜂窝织炎，按外科感染处理。

术后：康复出院

患者女，60岁，诊断：左膝关节置换后4年，疼痛肿胀伴活动受限5月；培养：表皮葡萄球菌；手术计划：I期翻修。

I期翻修术中：

术后：感染控制，愈合良好

患者男，62岁，左髋关节置换术后感染。

年7月28日：行左髋关节旷置术；

年8月12日：行VSD清创引流术；

年8月21日：行VSD清创引流术；

年8月26日：行清创引流术；

年9月17日：行清创引流术；

年11月10日：病灶清除、外固定支架固定、臀大肌肌瓣修复术；

年1月余：外固定支架拆除术；年6月28日：左髋关节翻修术。

术前：

术中：

术后：

病例思考：关节置换术后不同类型的假体感染分别应如何处理？

胡懿郃教授对假体周围急性感染和慢性感染的处理原则总结如下：

急性感染处理原则：

急诊手术：1.彻底清创、引流；2.保留假体，更换垫片。

慢性感染之——I期翻修处理原则：

1.术前需明确病原菌（低毒性）；

2.术中彻底清创是关键；

3.积极使用抗生素；

4.成功率明显较II期翻修低。

Tips：怎样算是彻底清创？

1.彻底清除脓液及坏死组织；

2.如果难以判断的非重要组织结构彻底清除；

3.血运良好是判断的标准；

4.络合碘盐水、双氧水彻底冲洗；

5.保护髓腔，防止感染性液体进入；

6.重新普单、更换器械。

慢性感染之——II期翻修

Step1：清创、旷置：去除假体、彻底清创、抗生素骨水泥占位

去除假体时：

1.PJI假体松动比较明显，相对而言假体去除难度较小；

2.良好的暴露，避免神经血管损伤；

3.保证彻底清创的前提下，尽量保留骨量。

股骨假体取出时：

1.注意要彻底清除假体肩部疤痕、骨水泥、突出的骨性组织在拨出假体。

2.去骨水泥时要彻底，同时要避免骨折。

抗生素骨水泥占位时：

1.手工制作或者模具制作皆可；

2.必须要内嵌较粗的克氏针；

3.灵活制作不同占位器；

4.并发症：脱位、占位器断裂。

并发症的处理：

1.占位的目的不是恢复功能，而是为了维持软组织张丽和抗感染；

2.一般不需特殊处理；

3.脱位如果能非手术治疗可以处理；

4.如果出现感染复发，再次清创，重新骨水泥占位。

手术后处理：

1.静脉使用敏感抗生素4-6周；

2.改敏感药物口服4周；

3.停药4周；

4.每周复查观察炎性指标，WBC、ESR、CRP、IL-6的变化趋势。

Step2：重建：修补骨缺损、植入新假体

二期手术时机：

1.时间点大于旷置术后3月；

2.复查各项炎性指标正常。

Tips：怎样处理骨缺损？

按照无菌松动修复髋关节骨缺损方法进行

1.植骨：打压植骨，结构植骨；

2.假体：JumboCup、支架（Cage/Ring）；

3.特殊的处理方法：

打压植骨+非骨水泥臼

打压植骨+Cage/Ring+骨水泥臼

结构骨植骨+骨水泥髋臼

结构骨+打压植骨+Cage+骨水泥臼

AUGMENT+髋臼杯

专家观点：

明确诊断是治疗成功的前提；治疗时机和方式的选择决定成败；术前应充分评估、精心准备；髋臼与股骨骨缺损的处理是难点；术中尽量避免骨折。

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