回归基础伤口感染了吗

正常人体遍布微生物（共生菌群），是人体抵御外来病原微生物屏障的一部分，因此虽然我们每天都在与各种病源微生物接触，但它们并没有对我们造成危害。粘膜和皮肤表面存在的微生物数量大大超过人体细胞的数量。

正常菌群的作用

皮肤不只是抵御细菌侵入的被动屏障，而是人体防御细菌感染的主动参与者。在皮肤真皮内存在着与免疫反应相关的特殊细胞，包括Langerhans细胞、浆细胞、巨噬细胞、树突状细胞（Dendriticcells），这些细胞对于免疫细胞激活，清除致病菌和减少感染风险起着至关重要的作用。

虽然开放性伤口很快被各种微生物污染，大部分伤口能很快愈合。然而，一些患者的伤口污染会导致微生物定植、严重定植、或感染。人群中某些群体的感染风险较高，如慢性疾病患者，包括糖尿病、免疫系统疾病、血管疾病等。

临床实践中如何防止感染

当伤口与污染源接触时即会发生污染，如医疗设备、清洁不佳的手、周围空气中的微生物、或患者自身。临床工作中，医护人员应该遵循标准的感染预防措施，如手部清洁，以保护患者不被感染。手部清洁不到位被认为是医源性感染的最主要原因。

此外，无菌操作是主要的感染预防措施：

确保伤口及周边区域尽可能清洁；手部清洁做到位；

尽量减少对伤口区域的干扰和影响；

使用无菌设备；

使用无菌敷料包、手套和其它器材，减少对伤口部位的可能污染；

伤口换药须由训练有素的医护人员完成。

然而，应让患者明白即便医护人员严格按照流程操作，感染依然可能会发生；患者自身在降低感染风险中也很重要，如病人应确保自身卫生、家庭环境清洁、和遵循医生在伤口管理方面的指导建议。

管理感染风险

为了减少感染的风险，医护人员应该认真考虑敷料的选择，包括渗液管理能力和更换频率等。敷料使用时间过长，而渗液管理能力又不及要求，会增加感染的风险。因此，医护人员应根据伤口实际情况决定敷料更换频率。敷料使用1周未换，还抱怨敷料不给力，实在不是应有的表现，而且会让患者对治疗人员的经验和能力产生怀疑。同样，对于重度渗出的下肢溃疡，压力绷带的更换频率应增加，但随着渗出的减少，更换频率亦要减少。换句话说，敷料或绷带的更换频率应该由病人的伤口情况决定，而不是医护人员的期望。

病人自身对伤口愈合负有重要责任；不良生活习惯会损害集体的免疫能力，增加感染的风险。医护人员必须教育患者如何通过自身努力协助伤口愈合。除了遵医嘱按时服药和采取必要护理措施外，饮食习惯颇为重要，因为失衡的饮食会造成消瘦或肥胖，降低集体免疫力；此外，过量饮酒、吸烟、精神压力、睡眠不佳、或过度锻炼等，都会损害集体的修复能力，妨碍伤口愈合。

确认局部感染的困难

伤口周围区域会因为多种原因而变得发红和呈现炎症表现，认识到这一点很重要。

这些原因包括：

伤口/溃疡的病因。压疮伤口的周围区域会发生继发性压力损伤（图1），由此产生的红斑会逐渐消退，并不代表出现了感染。

炎症是伤口自然愈合过程的一个必经阶段，尤其是存在坏死组织时。炎症会持续数天，机体会将白细胞输送到伤口区域，清除坏死和失活组织（图2）。

皮炎导致的炎症；刺激性或过敏性皮炎会引起皮肤炎症，可能会误导临床医护人员以为发生了感染；使用带有粘边的敷料是引起皮炎的常见原因（图3）。

静脉性湿疹：医护人员会以为发生了感染（图4）。

感染的表现

医护人员在检查伤口时，应注意是否有感染迹象，同时须了解伤口病因。

最早记录感染症状的是公元1世纪时的Celsus，即热、红、压痛（Tenderness）和肿胀（Swelling）。上世纪90年代时Cutting和Harding在这些经典的症状基础上进行了扩展，提出下面的识别感染的传统标准：

脓肿

蜂窝织炎

渗出，包括浆液性渗出、脓血性渗出、浆液脓性渗出、和脓液。

感染的发展阶段：污染、定植、严重定植、感染

认真倾听患者主诉很重要；如果病人报告不适或疼痛加重、渗液增多、有急性炎症、或异味，伤口或许出现了局部感染。医护人员还应检查患者是否存在全身感染的症状，其中最容易发现和最有代表性的当属“体温升高”。

然而，某些病人群体不一定会表现出典型的感染迹象和症状，应该小心评估。例如，老年人并不会象年轻人一样表现出相同的炎症免疫反应。糖尿病患者由于免疫系统受损，感染的风险较高。此外，正在接受化疗或长期激素治疗的病人，免疫功能也常常不佳。

微生物学和采样

为了有效地治疗伤口感染，通常需要进行微生物学检查。采样的类型和方法各地可能不同。最常用的采样方法是拭子采样。

感染治疗

系统地回顾感染的治疗方法不是本文的重点。简单来说，一旦确认伤口感染，须立即采取适当的治疗措施。根据感染的类型和范围不同，可采用全身治疗（口服或静脉给药）或局部治疗（清创、局部抗菌素）。

拭子培养的结果只能告诉我们采集到的细菌种类，并不能确定感染是由这种细菌引起，因此拭子培养的可靠性并不高，存在假阳性和假阴性。临床上使用拭子培养来测定微生物抗生素敏感性，以便指导抗生素的选择，因此临床医师应该确保拭子采样的准确性。

结语

医护人员须充分了解感染症状、愈合周期、和容易被误认为感染的因素。对于患者的主诉应该悉心倾听。

当怀疑存在感染时，医护人员应考虑症状是否由感染以外的原因导致，例如静脉性湿疹、自溶性清创、接触过敏性皮炎、或继发性压力损伤等，并密切监测患者体温。只有根据标准完全确认感染时才可以使用抗生素治疗。