周一早交班皮疽诺卡菌

病情播报

患儿，女，16岁2月。以“间断腹痛伴发热7月余”入院。查体：腹软，右下腹及脐周压痛、无反跳痛，右下腹可触及质软、边界不清包块。辅助检查：PPD红晕14mm；结核感染T细胞检测：淋巴细胞培养+干扰素测定（+）（T-N）：11；空腹胃液快速液体、固体培养：皮疽诺卡菌；消化道超声：回盲部及周围小肠肠壁明显增厚，局部溃疡形成，炎性肠病不除外，右下腹回盲部及其周围小肠、阑尾粘连成团，未见脓肿；腹部增强CT：末端回肠、回盲部及盲肠肠壁不均匀增厚，并盆腔小肠部分肠段不规则扩张，病变肠管周围系膜血管及盆腔血管明显增粗、分支增多。考虑诊断为发热腹痛原因待查：炎性肠病？肠结核？皮疽诺卡菌感染。

时间：年12月21日

主讲人：马子孟住院医师

参加人员：感染内科全体医护

皮疽诺卡菌

一、概述

诺卡菌病是由诺卡菌属家族的成员引起的临床少见但可能致命的感染性疾病，可引起局部或全身感染，临床表现复杂多样。好发于免疫功能低下患者，也可感染健康人，不同菌株对抗菌药物敏感性不同，需依据菌种鉴定和药敏结果指导临床治疗。

二、病原学

皮疽诺卡菌（Nocardiafarcinica）是人致病性诺卡菌属的一种，为腐生性兼性需氧丝状细菌，革兰染色阳性（图1），由于诺卡菌的细胞壁中含有分枝菌酸成分，故其通常呈现出不同程度的抗酸性（图2）。多存在于土壤、腐烂蔬菜和水生环境中，经呼吸道或皮肤伤口进入人体，也可因摄入被污染的食物经胃肠道途经致病。

图1诺卡菌革兰染色图2诺卡菌抗酸染色

三、流行病学及易感因素

皮疽诺卡菌在引起肺、皮肤局部感染的同时可通过血液循环进入脑、肾等器官，是诺卡菌中最容易引起播散性感染的亚种。不同地区诺卡菌亚种的流行程度不同，皮疽诺卡菌是法国和泰国最常见的诺卡菌亚种，在我国不同地区临床分离率为3.7%-21%。宿主对诺卡菌的抵抗力依赖于细胞免疫，常见的高危因素为：静脉注射毒品，接受长期糖皮质激素治疗，AIDS，实体器官或骨髓移植，恶性血液病。也可见于糖尿病、慢性肉芽肿性病变、炎症性肠病、慢性阻塞性肺疾病、结核病等患者中。

四、临床表现

肺：诺卡菌最常见的感染部位是肺部，多数为原发感染，呈急性、亚急性或慢性起病，临床表现缺乏特异性，可表现为发热、盗汗、乏力、厌食、体重减轻、呼吸困难、咳嗽、咯血和胸膜炎性胸痛等，也可表现为肺部基础疾病的加重。约50%的病例可发生肺外播散，最常见的受累部位为脑，此外来自肺部、胸膜的感染可向邻近部位播散后可出现并发症，如脓胸、纵隔炎、心包炎和上腔静脉综合征。肺部受累的影像学表现多样，包括：单个或多个结节、肺部肿块(伴或不伴空洞)、网状结节性浸润、间质浸润、肺叶实变、胸膜下斑块和胸腔积液。常误诊为结核病、侵袭性真菌病和恶性肿瘤。

图3.肺部诺卡菌感染高分辨CT显示散在边缘不规则结节A(轴位）和B（冠状位）

中枢神经系统：约占诺卡菌病例的20%，最常由肺部或皮肤部位感染播散引起，其特点是可在脑部任何区域形成的实质性脓肿，少部分患者可有脑膜炎表现，患者可能表现为发热、头痛、脑膜刺激征、抽搐和/或局灶性神经功能障碍。

播散性感染：播散性诺卡菌病定义为2个非相邻部位受累，可包括或不包括肺部病灶。诺卡菌属可从肺部或皮肤病灶播散至几乎任何器官。最常受累的部位为骨、心脏瓣膜(主要是人工心脏瓣膜)、关节和肾脏。

皮肤：皮肤诺卡菌病包括原发性皮肤疾病、淋巴皮肤疾病、播散性病灶累及皮肤，以及足分枝菌病4种类型。大多数皮肤疾病是诺卡菌从创伤部位直接侵入皮肤造成原发感染，表现包括溃疡、脓皮病、蜂窝织炎、结节和皮下脓肿。累及淋巴管可发生淋巴管炎。慢性感染可形成无痛结节、窦道。大约2%的播散性诺卡菌病病例以皮肤病变为首发征象。

五、诊断

诊断诺卡菌感染比较困难，确诊诺卡菌病需要从临床标本中分离和鉴定出诺卡菌。因培养困难，时间长，为最大程度提高检出率，应进行约4周的血培养。当抗酸染色观察到部分抗酸性丝状分枝状杆菌，结合临床情况则可推定诊断为诺卡菌病。从痰标本中分离出菌株提示感染，但有报告显示存在少数呼吸道定植的情况。PCR能更准确和快速地诊断诺卡菌病，目前尚未在临床实验室广泛开展。

六、治疗及预防1.抗感染治疗：磺胺类药物为首选，但因不同菌种耐药性不同，应按药敏结果制定治疗方案。皮疽诺卡菌对复方磺胺甲噁唑、环丙沙星、亚胺培南、利奈唑胺较敏感，而对氨苄西林、头孢曲松和克拉霉素敏感性较差。单纯皮肤感染者或轻中度肺部感染者可采用单药口服治疗，一般治疗3-6个月。对于重症患者应予以2-3种静脉药物联合经验治疗，且应尽快根据药敏结果调整治疗方案。对于免疫功能异常、重症感染的患者应将治疗时间延长至6-12个月或以上。2.手术治疗：对于抗菌药物治疗无效的脑脓肿和巨大软组织脓肿，脓胸和纵隔积液，肺部诺卡菌病并发心包炎需进行手术干预。3.预防：对于难以逆转的免疫抑制人群，在接受诺卡菌病初始治疗后，建议予以复方磺胺甲噁唑进行无限期的二级预防，以防止诺卡菌病复发。

本周新词

Nocardiafarcinica皮疽诺卡菌

sulfonamide/s?lf?n?ma?d/磺胺类药物

NocardiosisisaninfectioncausedbyNocardiaspp,whichcancauselocalorsystemicinfection.Themost