妇产科抗生素的合理应用

一、妇产科治疗性应用抗生素的基本原则

1.确定为细菌或其他病原微生物感染者才可选用抗生素治疗。诊断不能成立者或者为病毒感染者，均不能使用抗生素治疗。

2.尽早查明感染原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。

3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订：

1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药;

2）重症感染、全身性感染患者初始治疗应给予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药;

3）抗菌药物的局部应用应尽量避免;

4）应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药;

5）青霉素类、头孢菌类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应每日多次给药;

6）氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可每日给药1次（重症感染者除外）;

7）抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72~96小时，但盆腔炎等疾病需要更长的疗程方能彻底治愈（总疗程14天，非静脉给予抗生素14天）。

5.抗菌药物的联合应用要有明确指征：

1）单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；

2）病原微生物尚未查明的严重感染可联合用药；

3）单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，两种或种以上的病原微生物感染可联合用药；

4）单一抗生素不能有效控制的重症感染可联合用药。

二、妇产科预防性应用抗生素的基本原则

1.妇产科手术前预防用药目的

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。术前已经存在细菌性感染的手术，如盆腔腹膜炎、盆腔脓肿切除术等，属抗生素治疗性应用，不属于预防应用范畴。

2.妇产科手术切除切口类型预防使用抗生素：

清洁手术：手术视野为人体无菌部位，不需要使用抗生素。包括开腹或经腹腔镜的附件手术、未穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术（腹腔镜手术不放置举宫器）；

清洁-污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术可能污染手术野引起感染，此类手术需预防应用抗生素药物。包括与阴道相联的手术，如子宫全切、人工流产术、宫腔镜手术等。子宫肌瘤剔除术穿透宫腔，腹腔镜附件切除术或肌瘤剜除术如果放置了举宫器也属于清洁-污染手术；

污染手术：开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗生素。

污秽-感染手术：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，因此不属于预防应用范围。

3.围手术期用药原则

在术前0.5~1小时内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。选用时间依赖性抗生素的时候，如果手术时间超过3小时，或失血量大（ml），可手术中给予第2剂。抗生素的有效覆盖时间应包括整个手术和手术结束后4小时，总的预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。但污染手术可依据患者感染情况酌量延长抗生素的使用时间。对手术前已形成感染者，抗生素使用时间应按治疗性应用而定。

4.产科手术前预防应用抗生素

第一代头孢菌素如头孢唑林、头孢拉定等，涉及阴道者可加用甲硝唑。妇科手术前预防性应用抗生素选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，涉及阴道加用甲硝唑，如均过敏，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染，必要时可联合使用。产科禁用喹诺酮类抗生素。由于喹诺酮类抗生素院内耐药率高，应谨慎用于妇科手术预防感染。

5.预防应用抗生素存在的主要问题

1）无预防用药指征；

2）选用品种不当；

3）抗菌药预防用量3天；

4）医院抗菌药虽已带入手术室，但是在手术过程中应用；

5）延长抗菌药应用时间缺乏病程记录；

6）需改变错误观念。

三、妇产科手术部位感染的处理

（一）抗生素治疗

1.一般认为，如果血流动力学稳定、没有败血症或脓肿破裂迹象，抗生素治疗有效、盆腔脓肿直径≤8cm可以单独采取抗生素治疗。

2.抗生素通常采用经验用药，研究较多的方案如静脉使用克林霉素（mg，每8小时1次），或甲硝唑（mg，每12小时1次）+青霉素（万u，每6小时1次），或氨苄西林（2g，每6小时1次）+庆大霉素（每千克体重5mg，每天1次），如果患者肾功能不好，尤其是肾功能不全时，可以使用氨曲南（2g，每8小时1次）代替庆大霉素。

3.研究报道使用抗菌谱更广的头孢霉素单药治疗（如头孢西丁、头孢替坦、头孢噻肟、头孢唑肟）、广谱青霉素（派拉西林-他唑巴坦）、碳青霉烯类抗生素（厄他培南或美罗培南）等。

4.氨基糖苷类抗生素广泛应于盆腔脓肿的治疗，但是这类抗生素在pH较低、乏氧的组织中以及出现药物结合性脓碎片时其抗菌效果将会大打折扣。头孢曲松钠属于三代头孢，与氨基糖类抗生素相比具有相当高的血清水平，具有抗菌能力强、抗菌谱广、低毒的特点。另外，由于此药具有较高的蛋白结合率，使其在三代头孢菌素中具有最长的半衰期，使用方便，每天只需1次用药。

5.克林霉素可以通过多核白细胞和巨唑细胞快速输送到脓肿中，比其他抗生素具有更高的浓度。特别是涉及脆弱拟杆菌或其他抗青霉素的厌氧菌感染，以及伴有组织损伤和肠内污染的手术，但同时一定要使用氨基糖苷类、三代头孢如头孢曲松钠和氨曲南，因为仅仅靠克林霉素来对抗肠道细菌是不够的。但近年发现对克林霉素的耐药菌珠越来越多，也许以后可能完全被甲硝唑代替，因为目前发现对于次要的耐药菌珠非常少。

6.对于盆腔脓肿的患者应该首选甲硝唑（mg，每12小时1次）合并头孢曲松钠（2g，每天1次）。

7.静脉使用抗生素至体温正常后24~48小时，随后改用口服抗生素直至治疗14天。细菌培养和药敏试验非常重要，治疗方案应该根据培养的结果适时调整。口服药物使用甲硝唑和复方新诺明也有较好效疗。

（二）引流或手术治疗

1.传统的方法是首先使用抗生素，监测患者的情况是否改善。近年研究表明采用抗生素治疗的同时或开始抗生素治疗后即实行引流是有效的、可行的。盆腔脓肿的常规引流可以明显缩短住院时间，并改善生育的结局。对生育年龄妇女，这个处理策略是首选的。与抗生素药物治疗相比，住院后实施引流越早患者的受益应越明显。

2.不管怎样，如果抗生素治疗2~3天没有明显好转或脓肿超过8cm，引流都需要即刻实施。

3.治疗失败的标准包括：

1）影像学检查脓肿没有缩小，或者缩小没有达到原来大小的50%；

2)患者的脓肿进行性增大；

3）又出现新的发热或持续发热不降；

4)经过正规的抗生素治疗盆腹腔触痛仍然持续存在或加重；

5）出现败血症或脓毒血症，患者需要持续使用抗生素，同时应该即刻进行手术治疗；

6)脓肿破裂或可疑脓肿腹腔破裂，这种急诊情况常伴有脓毒血症和感染性休克，常通是致命的，需要即刻采取紧急的措施。

4.手术干预是最好的能够改善预后的方式，患者需要继续使用抗生素治疗同时即刻急诊手术。引流可以通过腹腔镜来完成，与开腹相比具有很多优点。但如果患者血流动力学状态稳定，CT或超声引导下穿刺引流结合抗生素的应用也十分有效，即使较大的脓肿也有效。与单独抗生素及腹腔镜结合抗生素治疗相比，这种治疗方法具有不少优点，包括不需要麻醉、止痛效果及时有效、缩短住院日等。因此，处理盆腔脓肿最简单有效的办法就是经皮CT或超声引导下穿刺引流。而盆腔脓肿如果位置较低尤其是位于阴道顶盖时，超声引导下经阴道穿刺引流常常会获得较好的预后。如果脓肿的位置接近阴道顶端或后穹隆，经阴道穿刺吸引是更加有效的选择。过去对这样的脓肿常常会采用阴道穹隆切开的方式引流，但与后穹隆穿刺抽吸的方法相比，伴有更高的并发症，同时也不具备更多的优点。渗出液应该送革兰染色涂片、培养和药敏试验，治疗方案应该根据试验的结果来进行相应地调整。

5.对于盆腔脓肿引流的处理建议如下：

1）对于脓肿超过8cm的患者应该使用静脉抗生素治疗的同时进行引流；

2）应该进行培养和药敏试验；

3）及早行盆腔脓肿引流是安全的、有效的措施，并具备缩短住院时间的优点，应该成为盆腔脓肿的初始治疗措施；

4）如果患者血流动力学稳定，应该说引流的方式以介入科的CT引导下经皮穿刺或经阴道超声引导下的穿刺方式为最佳。

综上

1）术后阴道残端和盆腔脓肿形成是最常见的妇产科手术并发症；

2）术前术后危险因素的评估以及危险因素的处理有助于降低感染的发生率；

3）对于盆腔脓肿通常采用广谱抗生素，即要针对厌氧菌也要针对需氧菌；

4）阴道残端蜂窝织炎典型表现是出院后阴道中量脓性分泌物且逐渐增加同时伴有下腹痛；盆腔蜂窝织炎典型症状是术后5~10天出现发热、腹部明确疼痛、盆腔胀满感，厌食；盆腔脓肿除了以上症状，还可以在检查时发现包块，盆腔脓肿实际是盆腔蜂窝炎或盆腔血肿扩散到盆腔宫旁疏松结缔组织时形成的；

5）处理盆腔脓肿的关键在于患者的临床状态以及盆腔脓肿的特点，在下列情况下可以使用抗生素治疗，如血流动力学稳定、脓肿不超过8cm、抗生素治疗有效；

6）盆腔脓肿抗生素治疗最常用方案是甲硝唑（mg，每12小时1次）配合头孢曲松钠（2g，每天1次）

7）盆腔脓肿超过8cm或临床上没有改善或恶化迹象，需要腹腔镜微创引流，或才剖腹探查引导；

8）临床表现恶化、脓肿破裂或出现脓毒血症，需要立即开腹探查以挽救生命；

9）治疗强调至少14天，根据盆腔的治疗情况来决定何时停药。

仅供参考，请勿照搬

引自

《临床药物治疗学--妇产科疾病》

《妇产科学新进展》