骨髓内输液在院前急救中的应用现状

关键词：骨髓内输液；急救医疗服务；补液疗法

摘要：骨髓内输液（intraosseousinfusion，IOI）是一种在特殊情况下利用骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体通过骨髓腔输入血液循环的紧急输液给药方法。其作为一种紧急状态下安全而有效的外周静脉替代输液方法已被国际急救组织广泛采用长达70多年[1]。但目前，在我国急救中利用骨髓途径给药的临床报道还不多见，主要原因可能是对骨髓输液认识不足。本文从骨髓内输液原理及优势、适应证及禁忌证、具体操作相关问题、用药相关问题、并发症及相关护理进行综述，旨在提高国内医务人员对骨髓输液的认识，为国内骨髓输液推广提供信息支持。

1骨髓内输液的原理及其优势

骨髓内输液的原理与骨组织的解剖有关。无论是儿童还是成年人，骨髓腔内均具有1~2条较大的静脉窦，静脉窦在汇集骨髓内毛细血管床血液后，通过髓静脉系统、营养静脉与穿支静脉将静脉血引流出骨，然后汇入全身静脉回流系统。骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放，这为骨内输液和给药提供了解剖基础[2]。

2适应证及禁忌证

最新研究[3]显示，在院外环境中建立外周静脉到第一次给药的平均时间为19.4min（13.3~25.0min），严重影响了紧急救助的实施。骨髓内输液除了骨髓腔具有永不萎陷的解剖特点外，其操作耗费时间短，骨髓穿刺者从穿刺固定接入液体所需时间为1~2min，成功率为72%~%，为紧急救治赢得了时间[4]。且骨髓内输液穿刺只需经过简单的培训即可操作，极大地提高了该技术推广的可操作性。

骨髓内输液的适应证主要是在紧急情况下无法快速建立静脉通路的患者[2]，如严重的低血容量性休克、心搏骤停、大量需抢救的伤员救治等。现有通过骨髓输液通路输入胰岛素及液体治疗糖尿病酮症酸中毒的报道[5]。杜文碧等[6]也对有吸毒史的危重急诊患者采用骨髓内输液，并取得了良好效果。年的高级生命支持指南指出：“在紧急情况下，如果静脉穿刺3次尝试、90s内无法成功，则应立即使用骨髓腔内输液”。欧洲复苏指南[7]在此基础上进一步提出，无论儿童还是成人，在不能快速建立血管通路的情况下就要进行骨髓穿刺输液操作，以便迅速建立输液通路，恢复正常循环。总之，在无法快速建立紧急输液通道的情况下，均应立即建立骨髓输液通路。

在紧急救助时，骨髓内输液并无绝对的禁忌证。但穿刺时应尽量避开肢体骨折、局部有显著感染，如蜂窝组织炎、烧伤感染、短期内有骨髓穿刺史、人工关节、缺乏解剖学标志位置等部位[8]。

3具体操作相关问题

在不同国家骨髓内输液穿刺操作者的身份不一致，现有的报道提示多由经过培训的医生、护士或急救辅助人员实行[9-10]。目前国内对此并无明确规定，部分医疗单位可由经过培训的护士进行[11]。其穿刺方法与骨髓穿刺相似，在骨髓针成功抽出骨髓后即可连接外接输液器进行输注。

3.1穿刺装置选择

手动骨髓输液装置，如Jamshdi直针式骨输液器等使用历史最久，具有安全、可靠、价格便宜的特点，穿刺成功率为76%~94%，小于3岁的儿童成功率更高[12]。随着成人骨髓内输液的开展，手动穿刺针在成人应用过程中发现存在穿刺困难、易出现穿刺针弯曲断裂及穿刺部位渗漏的现象[13]。近几年国际上较普及的为FAST（FirstAccessforShockandTrauma）

输液器、骨输液枪（BoneInjectionGun，BIG），以及EZ-IO这3种不同类型的半自动骨髓输液装置。

3.1.1FAST输液器

FAST1在年得到美国食品药物管理局认证，是一种专供于成年人胸骨输液时使用的半自动骨髓内输液器[14]。因其轻便易携，适用于战场、救灾队伍等高流动急救团体。多中心调查、前瞻性研究结果均显示，使用FAST1操作成功率约为84%，多次使用后成功率会随之增加[15]，其主要的缺点是需要专用的拔针器，但最新研发的FASTX已成功解决该问题[16]。

3.1.2BIG

BIG是利用弹簧装置来实现骨髓内穿刺，其设计目的是为了解决存在大量急救患者的情况，实现快速而省力的实现骨髓静脉穿刺[16]。年得到美国食品及药物管理局的认证，并批准其用于成人及儿童的胫骨及成人肱骨头穿刺[16]。Isayama等[17]通过高级仿真模拟骨髓穿刺在院外急救的应用，结果显示，BIG除了0~11个月的婴儿外，在儿童和成人中均可以实现快速、安全的穿刺。

3.1.3EZ-IO

EZ-IO是目前最先进的电动驱动骨髓穿刺装置[16]。年被批准可用在胫骨近端及肱骨头及内踝位置[16]。医务人员经过首次简单的操作培训后，利用该设备建立骨髓输液通路的一次成功率为96.9%[18]。因其在穿刺过程中不需要停止心肺复苏等操作，故被认为是心搏骤停患者最适宜的骨髓穿刺装置。

这些装置安全、可靠、高效，但其各有优缺点，故穿刺装置的选择应结合患者年龄、病情、穿刺部位条件、急救环境、操作者水平及患者的经济情况来决定。

国内骨髓输液装置多是利用已有的骨髓穿刺及输液装置资源配置而成。主要为16~20号骨穿刺针或骨髓抽吸针，也有使用头皮针的报道。蒋晓杰等[19]采用腰椎穿刺针连接灭菌骨科电钻自制成简易的骨髓穿刺针。冯正权等[20]自主研发一种利用骨面定位方法和深度控制装置的一体化胸骨输液器，为国内骨髓输液提供了一定的便利性。王立祥等[21]研制的骨髓腔穿刺驱动装置弥补了传统骨髓穿刺装置手动费力耗时、电动装置价格昂贵的缺点，经临床初步应用取得较好效果。

3.2穿刺部位的选择

一个理想的穿刺位点应该具有较薄的骨皮质、明显的骨性标志、较少的皮下肌肉和脂肪组织的特点，胫骨近端因满足这些条件而受到广泛的认可[22]。

Warren等[23]认为具有骨髓腔的骨部位都可以作为输液部位。但在实际操作过程中，应充分考虑患者的整体情况，包括患者的病情、年龄、穿刺部位条件等。

相比肱骨及胸骨穿刺，胫骨能够更快实现药物管理通道的建立且不影响心肺复苏，可作为院外心搏骤停患者急救复苏时首选的穿刺部位[24]。赖春晓等[25]推荐成人使用髂前上棘部位进行穿刺，因为该部位以红骨髓为主，能达到快速、大量扩容输液的目的，且骨皮质较厚、易固定、不影响其他操作。而在长时间救助、能见度差的环境下，无骨髓腔的跟骨、桡骨茎突因其含有与长骨骨髓腔类似的开放骨小梁被证实也是可选择的穿刺部位[26]。

3.3用药相关问题

3.3.1可输注药物种类

常见急救药品、液体（包括全血），都可以通过骨髓内通道进行输注，其药代动力学、药效动力学与周围血管用药极为相似[27-29]。

3.3.2药物到达中央循环的速度

Tocantins等[30]在进行兔骨髓移植实验时通过X线成像的方法证实了注射到兔胫骨骨髓腔内的红色染料10s后就出现在心脏中。其他研究者[24]也证实了经胸骨内输注的药物到达中央循环的时间与经中心静脉通路相比，差异无统计学意义。二者均显示了药物经骨髓内输注到达中央循环的速度是值得肯定的。

3.3.3输液速度控制

张晓红等[31]利用输液泵将骨髓内输液速度控制在10~ml/h，与普通加压输液速度无差异，可达到快速补液扩容的目的。程光全[32]的研究发现，对于不同休克指数的患者，骨髓内输液最大输液速度与外周静脉的差异无统计学意义，均可满足低血容量性休克患者的抢救。

4并发症

骨髓内输液的并发症发生率较低，张吉新等[33]在例交通伤患者中使用骨髓内输液，无一例出现并发症。

骨髓内输液最常见的并发症是皮下渗漏，与穿刺者技术、装置的设计及稳定性等导致的在同一部位反复穿刺有关[34]。最严重的为骨髓炎，但以往研究数据[35]显示，骨髓炎的发生率从未超过1％。对儿童是否会损伤骨骺生长板也是普遍







































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