腹膜透析终末期肾脏病的优选治疗

腹膜透析（Peritonealdialysis）腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

腹膜透析法选择

①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。②间歇腹膜透析（IPD)。每周透析5～7日，每日用透析液

～ml，分4～8次输入腹腔内，每次留置1～2小时，每日透析10～12小时。用于慢性肾功能不全伴明显体液潴留者。③持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液～ml，输入腹腔，每3～4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。

④持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机（现国际上统称为APD，即AutomaticPeritonealDialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用8～12升透析液持续透析9～10小时，清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（10～14小时）不需再更换透析液，患者可自由活动。⑤夜间间断性腹膜透析（NIPD)⑥白天自动化腹膜透析（DAPD）⑦朝式腹膜透析（TPD）

透析注意事项　

要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液灌入及引流量（若流出量输入量，应寻找原因）；观察流出液的颜色及澄清度，遇有腹膜炎迹象时要立即通知您的责任护士或医生进行处理。

并发症及其处理

1．腹膜炎

　随着腹膜透析连接技术的改进，以及对出口处护理的重视，腹膜透析相关感染的发生率已明显下降，腹膜炎不再是不可避免。目前仍以细菌性感染多见。感染细菌可来自出口处、血液、肠道或透析液。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至/mm3透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，早期治疗，根据经验和病源菌培养结果选择合理的抗生素，有残余肾功能的必需要保护。临床变现为：腹痛、寒战、发热、腹部压痛。护理方法：用透析液0ml连续冲洗3-5次，暂时改为IPD，腹透液内加入抗生素及肝素等，全身适用抗生素，若经过2-4周后感染任不能控制，应考虑拔出透析管。

2．腹痛

　　高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1%～2%普鲁卡因3～10ml，无效时酌减透析次数。

3．透析管引流不畅或透析管堵塞

　　原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。

（1）可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。

（2）排痉膀胱。

（3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。

（4）腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置30～60分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。

（5）腹胀明显者可给小剂量新斯的明，腹腔内多注入ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管。

（6）无法复通者，可X线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。

4.水过多或肺水肿

　　透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。

腹透适应证

　　适应与几乎所有急、慢性肾衰，容量负荷过多，水、电解质平衡紊乱，以及其他肝功能衰竭和中毒性疾病等。近年来，随着透析技术和设备的改进，临床观察发现腹膜透析可减缓残余肾功能的丢失，改善患者性功能、生活质量，使患者回归社会的机会增多。

腹透禁忌证

　　无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。

腹膜透析的优点

1、操作简单，应用范围广泛，不需要特殊的设备，医院也可进行。病人可以在家中自己进行，基本不影响工作，携带方便。且不需要全身应用抗凝血药，腹腔内用肝素量较少且不易被吸收，不增加出血危险，适用于有出血倾向的透析患者。2、无体外循环，无血流动力学改变，透析平稳，避免了血容量急剧减低引起的低血压，无失衡综合征，故对于老年人，尤其是心血管疾病伴循环不稳定的患者，安全性较大。3、保护残余肾功能有较多的研究表明腹膜透析患者残余肾功能下降速度明显低于比血液透析的患者。而残余肾功能对改善透析患者的生活质量，提高透析患者的生存期均是非常重要的。4、对中分子物质的清除较血液透析好，对贫血及神经病变的改善优于血液透析。

腹透的护理

1、饮食护理由于腹透会丢失体内大量的蛋白质及其他营养成份，应通过饮食来补充，要求病人蛋白质摄入量为1.0-1.2g/(kg.d)，其中50%以上为优质蛋白，水的摄入量根据每日的出额量来决定，如出额量为ml以上，病人无明显高血压、水肿等，可正常饮水。2、熟练掌握腹透方法，分离和连接各种管道钱要注意消毒和严格无菌操作，透析液进入腹腔前要干加热至37度，准确做好透析液的进出量的记录，定期测量生命体征。

哪些病人适合做腹膜透析？

　　近年腹膜透析技术越来越发展，越来越被更多的患者所接受，适应症也越来越宽，但在下列情况下应首选腹膜透析：1、年龄大于65岁的老年患者。2、原有心血管系统疾病的患者，如心绞痛、陈旧性心肌梗死、心肌病、心律失常、顽固性心力衰竭、低血压或难以控制的高血压等。3、曾有脑血管意外者，如脑出血或脑梗死等。4、糖尿病患者，尤其合并眼底病变或周围神经病变者。5、儿童。6、反复血管造瘘失败者。7、有明显出血倾向者。