招商威高国际造口师讲述伤口处理的基本

引言—伤口是皮肤及皮肤系统正常结构和功能的破坏。急性伤口有正常的伤口生理机能，预期其愈合可以通过正常的伤口愈合过程，而慢性伤口则被定义为生理机能受损。

为了确保适当愈合，创面需要保证良好的血供、无坏死组织、清除感染，以及需要维持湿润。伤口敷料应该能消除死腔、控制伤口渗出、预防细菌过度生长、保证适当的液体平衡、经济有效且易于患者和/或护理人员操作。由肉芽组织和上皮形成证实的进行性愈合伤口，可进行闭合或者覆盖。

存在许多意味着可改善伤口愈合环境的局部用药物和替代疗法(尽管缺乏数据以支持明确推荐)，一些方法在特定情况下可能有用。

医学治疗

抗生素的作用—并非所有伤口都需要抗生素治疗，只有表现出临床感染的伤口才需要。尚无已发表的证据支持将抗生素治疗作为非感染性慢性伤口的“预防”治疗，或支持抗生素能提高无临床感染证据的伤口愈合的可能性。需要抗生素治疗的感染的临床体征包括局部症状(蜂窝织炎、淋巴管炎性红线、化脓、恶臭、坏疽、骨外露等)和全身症状(发热、寒战、恶心、低血压、高血糖、白细胞增多、意识模糊)。

血糖控制—尽管没有压倒性的临床证据支持短期的血糖控制会直接影响伤口愈合潜能或者会预防感染，但我们在治疗伤口和感染的实践中，首先进行血糖控制。

有发展为慢性伤口风险的患者常有与免疫功能受损状态有关的伴发疾病(如糖尿病)，并且在最初表现可能没有感染的典型全身征象(诸如发热、白细胞增多)。对于这些患者，高血糖症可能是感染的更敏感指标。

伤口清创术—有失活组织、污染或者残留缝合材料的伤口在进一步处理前需要清创。急性创伤性伤口可能有不规则的坏死组织边缘或者伤口中有异物，裂开的手术伤口可能有感染性渗出、肠污染物、坏死的肌肉或者筋膜。这些物质通过刺激产生异常金属蛋白酶，并消耗愈合必需的局部资源，妨碍机体愈合。

阻碍伤口对促进愈合的刺激产生充分细胞反应的慢性伤口的特点，包括坏死组织积聚、血管生成减少、组织角化过度、渗出和生物膜形成(即伤口表面的细菌过度生长)。这类伤口需要反复清创，以恢复最佳的伤口愈合环境。

创面预处理有助于受损组织有序修复和再生，并且可能提高专门的伤口治疗产品和高级生物组织替代品的功能。

冲洗—用温热、等张(生理)盐水冲洗应是伤口处理的常规步骤。冲洗对减少细菌负荷以及除去疏松的组织非常重要。通常无需添加稀释碘液或者其他消毒液(如氯己定和过氧化氢)。因为这些溶液对抗细菌的作用微乎其微，并且其可通过对正常组织的毒性作用而可能阻碍伤口愈合。

低压冲洗[如＜15磅/平方英寸(poundspersquareinch,psi)通常足以去除大多数伤口表面的物质。临床上已证实使用脉冲式冲洗下肢慢性伤口可减少细菌负荷。更高压力的冲洗器可能通过分割疏松结缔组织和增加组织水肿而引起局部组织损伤。

在动物研究中(即使在更高压力水平下)，细菌似乎也并不会随冲洗液体进入邻近的组织。在一项实验模型中，高压冲洗比冲洗球冲洗更能减少细菌的水平(平均减少量分别为70%vs44%)，也未增加菌血症的发生率。对于高度污染的伤口，使用更高压力冲洗减少细菌负荷的益处可能超过邻近组织受损的风险。

外科手术—锐性切除的清创术使用手术刀或者其他锐性器械(如剪刀或刮匙)以去除失活组织和累积的残留物(生物膜)。对慢性伤口进行锐性切除清创术减少细菌负荷，并刺激伤口收缩和伤口上皮形成。手术清创是去除大面积的坏死组织最适合的选择，且只要有感染证据(蜂窝织炎、脓毒症)都需要。手术清创也适用于处理慢性不愈合伤口以去除感染、处理潜行伤口边缘或者获取深层组织以进行培养和病理。

对于活动性感染患者，抗生素治疗应该有的放矢，其选择应根据伤口的细菌培养和药敏试验决定，从而减少细菌耐药性的发生。

对于慢性重症肢体缺血患者，为取得成功，手术清创必须与血运重建相结合。

酶法—酶清创涉及在伤口处应用外源性的酶类药物。市场上有许多产品可供选择(表1)，但由于临床研究结果不一致，所以其使用仍然存有争议。溃疡愈合率并未随着多数局部药物(包括清创酶)的应用而改善。然而，胶原酶可能以促进内皮细胞和角质形成细胞的迁移从而刺激血管生成和上皮形成作为其作用机制，而非作为严格的清创药物起作用。对于需要清创但不适合外科手的患者，这也仍然是个好选择。

生物法—一种伤口清创术的替代方法是使用澳大利亚羊铜绿蝇或丝光绿蝇的幼虫(MedicalMaggots?,MonarchLabs,Irvine,CA)。蛆虫疗法可作为清创程序间的过渡治疗，或当手术清创不可行或无条件实施时用于慢性伤口的清创。

蛆虫疗法已经用于治疗压力性溃疡、慢性静脉性溃疡、糖尿病性溃疡，以及其他急慢性伤口。蛆虫分泌的蛋白水解酶可以溶解坏死组织，其随后被蛆虫摄取，而留下未受损的健康组织。基础和临床研究表明蛆虫疗法还具有其他益处，包括抗菌作用和刺激伤口愈合。然而，随机试验结果显示，与标准伤口治疗(如清创术、水凝胶、湿润的敷料)相比，并未发现蛆虫疗法的伤口愈合时间有一致性的减少。从费用上看，蛆虫疗法似乎至少与水凝胶相当。

敷料更换包括应用周边敷料和网眼状覆盖敷料(雪纺绸)，这种网眼状敷料帮助蛆虫进入伤口并限制它们移动。通常每48-72小时更换蛆虫。一项研究评估了在慢性静脉性伤口应用蛆虫疗法，发现持续蛆虫疗法超过一周并无优势。患者被随机分组为蛆虫疗法组(n=58)和常规治疗组(n=61)。在第8日蛆虫疗法组腐肉百分率有统计学意义的高于对照组(67%vs55%)，但在第15日或第30日则没有这种差异。

蛆虫也可置于预制的“生物袋”(可在美国以外买到)中应用(图片2)，方便应用和更换敷料。尚未进行对比“自由放养”蛆虫和含有蛆虫的“生物袋”用于伤口清创的随机试验。

蛆虫疗法的主要缺点与患者及工作人员对其使用的负面认识有关。患者的一个顾虑是蛆虫能逃离敷料的可能性，但这很少发生。尽管一项研究发现大约50%的患者表示，比起蛆虫疗法，他们更喜欢传统的伤口治疗，但89%被随机分至蛆虫疗法组的患者说他们会再次接受蛆虫治疗。蛆虫疗法相关的疼痛可能限制了其在约20%患者中的使用。

局部治疗

生长因子—对伤口愈合起重要作用的生长因子包括血小板衍生生长因子(plateletderivedgrowthfactor,PDGF)、成纤维细胞生长因子(fibroblastgrowthfactor,FGF)和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophagecolonystimulatingfactor,GM-CSF)。已开发出重组人类生长因子，目前正积极研究用其治疗慢性溃疡(主要是累及下肢的溃疡)。

PDGF–贝卡普莱明是一种PDGF凝胶制剂，它能通过促进细胞增殖和血管生成从而改善伤口愈合。它在美国被批准用于糖尿病足部溃疡的辅助治疗，是唯一被批准用于慢性伤口治疗的药物。生长因子通过局部用含水羧甲基纤维素钠凝胶给药。它适用于无感染的糖尿病足部溃疡，而这些溃疡延伸到皮下组织，有充足血运供给。虽然有黑框警告提及对恶性肿瘤的担忧；但认为整体的恶性肿瘤风险低。这种疗法的恶性肿瘤并发症可能反映了使用多个疗程的该药治疗，及已有风险的伤口可能选择性出现转化。上市后研究发现，使用3管或以上贝卡普莱明的患者由恶性肿瘤引发的死亡率比对照组高(3.9/人年vs0.9/人年)。

表皮生长因子–在一项对慢性静脉性溃疡的研究中，与安慰剂组对比，人类重组表皮生长因子的局部应用与溃疡面积的更大幅度减少(表皮生长因子组减少7%vs安慰剂组减少3%)及更高的溃疡愈合率(表皮生长因子组35%vs安慰剂组11%)相关，但是这些差异并无统计学意义。上皮形成并未受到显著影响。

粒细胞巨噬细胞集落刺激因子–皮内注射GM-CSF能促进慢性腿部溃疡(包括静脉性溃疡)愈合。一项试验将60例静脉性溃疡患者随机分为3组，其中2组注射GM-CSF，剂量分别为一次μg和一次μg，一周1次，持续4周，另一组给予安慰剂，发现在13周GM-CSF组的愈合率显著高于安慰剂组(分别为57%、61%和19%)。GM-CS已经被用于促进各种慢性伤口的愈合。

消毒剂和抗菌药物—大多数局部应用的消毒剂和抗菌产品有刺激性，部分有细胞毒性可导致愈合延迟，并可引起接触性致敏。但这些药物中的两种在特定人群中使用可能有潜在益处：

卡地姆碘(如Iodosorb)是一种抗菌剂，它可以减少伤口中的细菌负荷，并且通过为伤口提供湿润环境而刺激愈合。卡地姆碘对所有革兰阳性和革兰阴性菌都有杀菌作用。对于外用制剂来说，有证据表明卡地姆碘愈合率比标准治疗高。

银对细菌有毒性作用。磺胺嘧啶银乳膏(如Silvadene)是一种局部使用的消毒乳膏，它在皮肤伤口(包括局部增厚的伤口、慢性伤口、皮肤移植供区和烧伤)治疗中降低脓毒症的发生率。含银敷料并没有表现出显著益处。一篇系统评价鉴定出用各种含银的敷料治疗例受试者的3项试验。一项试验在腿部溃疡患者中比较了含银泡沫敷料与吸水泡沫辅料。第2项试验比较了含银藻酸盐敷料与单纯的藻酸盐敷料。第3项试验在慢性伤口患者中比较了含银泡沫敷料与最佳局部治疗。与最佳局部治疗中不含银的敷料相比，未发现含银泡沫敷料在使用4周时显著改善溃疡愈合。尽管如此，含银敷料还是被许多临床医生用于减轻严重的细菌表面污染。

伤口敷料—当给伤口使用适合的敷料并且恰当更换时，敷料可以对伤口愈合的速度、皮肤修复后的伤口强度和功能以及所得疤痕的美观产生重要影响。没有单种敷料适用于所有伤口；临床医生应该对各个伤口进行评估并根据不同的伤口情况来个体化选择最适合的敷料。此外，必须不断监测伤口，因为它们的特点与敷料要求都会随时间而改变。

对于如何选择不同类型的伤口敷料几乎没有临床证据可供参考。共识意见支持根据以下基本原则处理慢性伤口：

在清创阶段使用水凝胶敷料

在肉芽形成阶段用泡沫和低附着性敷料

在上皮形成阶段用水胶体类和低附着性敷料。

总而言之，选择最合适的敷料保持伤口内及周围的湿润度。尽管一些敷料在局部抗菌作用、气味控制或轻度的清创能力上可能有额外的益处，但这些都是次要的。

敷料通常一日或隔日更换一次，以避免扰乱伤口愈合环境。因为有些敷料可能阻碍伤口愈合的某些方面，这些敷料应慎用。比如，含大量钙的藻酸盐敷料可能通过引起角质形成细胞的过早终末分化而阻碍上皮形成，而银浸敷料有细胞毒性，无重大感染时不应使用。

伤口湿润的重要性—在医学史上很长一段时间内，曾认为伤口不应被封闭而应该暴露于空气中。然而，一项以猪为模型的重要研究表明，湿润的伤口愈合比干燥的伤口更快。在人体也得到了类似的研究结果。

密闭的伤口比不密闭的伤口愈合快，快的程度高达40%。部分原因被认为表皮细胞在敷料创造的湿润环境中更容易迁移。另一个促进伤口愈合的机制可能是伤口暴露在自己的渗液中。急性伤口渗液富含金属蛋白酶、PDGF和碱性成纤维细胞生长因子(basicfibroblastgrowthfactor,FGF)，它们彼此间相互作用，并且与其他细胞因子相作用，从而刺激愈合。而在另一方面，慢性伤口渗液对愈合可能并无好处。慢性伤口渗液与急性伤口渗液非常不同，前者含有的炎性细胞因子水平持续较高，而这可能抑制成纤维细胞的增殖。伤口周围过度的水肿和硬结促进了慢性伤口渗液的形成，应对其进行处理将影响减到最小。

除加快伤口愈合外，使用密闭性敷料治疗的伤口与不太明显的疤痕形成相关。一项以猪皮为模型的研究发现，与用干燥纱布相比，用密闭性敷料覆盖的伤口，愈合过程中的炎症期和增殖期加速。整个伤口愈合阶段的“加速”可能阻止出现慢性伤口状态，而慢性伤口状态的通常会停滞在愈合的炎症阶段。有大量炎症的伤口更易导致更明显的疤痕，因此通过伤口闭合减少炎症和增生，可能也会减少疤痕的出现。

理想的敷料有以下特点：

能吸收过多的创面渗出液，同时也能保持湿润环境

能保护伤口免受进一步机械性或腐蚀性损伤

能预防细菌侵入或增殖

能与伤口形状贴合，消除死腔

能清除坏死组织

不会浸渍周围的活体组织

能通过压迫止血和最大程度减轻水肿

不会脱落能引起异物反应或超敏反应的纤维或者化合物

更换敷料期间和2次更换敷料间隔期内没有疼痛

最大程度减少更换敷料的次数

价廉、容易获取、保质期长

透明，不用打开敷料就能监测伤口外观

在大多数情况下，并没有一种敷料拥有所有这些特点，临床医生必须在特定的伤口情况下决定哪一点最为重要。对急性和慢性伤口都必须保持创面水分含量平衡。创面必须保持促进愈合的足够湿润，但是必须吸收伤口过多的渗出液以避免健康组织被浸渍。

威高伤口胶体敷料

产品优势：

1、吸收渗液后形成凝胶，为伤口提供湿润的环境，促进伤口愈合；

2、中度渗液吸收能力，良好的保湿性；

3、表层半透膜，防水透湿，阻隔细菌入侵；

4、不粘连伤口，不会导致创面的再次损伤；

5、柔软舒适，具自粘性，易于固定；

6、品牌企业出品，质量信誉保证。

独特优势：

1.产品分为薄型、压边型、压边软型，针对不同类型、不同部位伤口设计了不同规格，例如骶尾部心形，关节部位异型。

2.产品液体吸透量7.2g/24h，水蒸气透过率为73g/m2/24h。

3.独特的压边设计增强了敷料的贴服性和舒适性，并预防卷边发生。

4.低摩擦系数PU膜保护层使敷料用于压疮的预防和治疗时降低摩擦力、剪切力系数有效保护受力部位。

5.压边软型胶体敷料增加了泡沫层，提升胶体敷料的吸水性能，并具有缓冲压力的功能，可以保护创面。

威高水凝胶敷料

产品优势：

1、为伤口提供一个湿润的环境，促进伤口愈合；

2、吸收伤口渗出液后不松散、不碎裂、无残留；

3、水分的蒸发能使创面产生一种凉爽的感觉，缓解疼痛；

4、自粘性水凝胶敷料中背衬胶带具有透气、防水、阻菌、使用方便等特点；

5、产品透明，可方便医护人员观察伤口。

6、品牌企业出品，质量信誉保证。

独特优势：

1.具有极强的水合作用，可以促进自溶性清创，溶解黑痂及坏死组织，减轻伤口疼痛促进肉芽组织生长。

2.含有90%的纯化水，持续释放水分，保持伤口的湿润，清凉感觉，减轻疼痛。

3.不会粘附在伤口上，无残留，易清除。

4.良好的顺应性，减少伤口疼痛和皮肤紧皱感。

威高藻酸盐敷料

产品优势：

1、由天然海藻提取物和钙离子组成，具有良好的生物相容性；

2、快速、垂直吸收渗液，良好的渗液处理能力，减少换药次数；

3、吸收渗液后形成凝胶，有效保护神经末梢，避免外界刺激，减轻患者疼痛；

4、接触伤口渗液时释放钙离子，促进止血；

5、质地柔软，可填充伤口腔隙；

6、品牌企业出品，质量信誉保证。

独特优势：

1.提取于天然海藻中，具有良好的生物相容性。

2.具有极强的吸水性，可吸收相当于自身重量20倍的渗液，有效控制渗液并延长使用时间，减少换药次数。

3.藻酸盐敷料含钙量达7%，敷料与伤口渗液接触后发生钙钠离子交换，发挥止血作用。

4.具有较强的顺应性与聚合性，可进行窦道伤口的填充，并且能够完整取出。

威高银离子敷料

独特优势：

银离子藻酸盐敷料

1.产品银离子含量0.5-1.5ug/cm2，迅速控制伤口感染，促进伤口愈合。

2.抗菌谱广，吸收渗液逐步释放银离子，对金黄色葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌具有良好的抑制作用。

3.维持抗菌屏障作用时间长达7天，在菌体失去活性后，银离子游离出来，重复进行杀菌活动。

4.银离子成分不挥发，安全无毒性，不因代谢过程而降低杀菌作用。

5.具有较强的顺应性与聚合性，可进行窦道伤口的填充，并且能够完整取出。

银离子水凝胶

1.透明凝胶型，含水量94.75%，持续释放水分，清凉感觉，缓解伤口疼痛。

2.产品银离子含量ug/g，持续、有效的释放银离子，2小时即可控制感染，加速伤口愈合。

3.极强的抗菌活性、持久的抗菌时间，能保持其最高的抗菌屏障性能长达3天。

4.良好的生物相容性和安全性，无刺激性、无致敏性和无细胞毒性。

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