普外一科护理常规4

目录

1、结、直肠癌根治术（附：结直肠癌根治术应急预案）

2、人工造口的护理

3、人工造口的并发症

4、化疗护理常规

5、肠外营养输注系统护理常规

结、直肠癌根治术

（1）健康史和相关因素：一般资料：了解病人年龄、性别、饮食习惯，有无烟酒、饮茶嗜好，是否合并高血压、糖尿病等。家族史。既往史。

（2）身体状况

1）局部：病人全身排便习惯有无改变，是否出现腹泻、便秘，腹痛腹胀等肠梗阻症状，有无粪便表面带血、黏液和脓液的情况，腹部有无扪及肿块，肿块大小、部位、硬度、活动度、有无局部压痛等。

2）全身：病人全身营养状况，有无肝大、腹水、黄疸、消瘦或贫血等。

3）辅助检查：包括癌胚抗原测定、粪便隐血试验、直肠指检、影像学、内镜检查和重要器官功能检查结果及肿瘤转移情况等。

（3）心理和社会支持状况：病人和家属对所患疾病的认知程度，有无出现过度焦虑、甚至恐惧等影响康复的心理反应。

按外科一般术前护理常规。

术前3d进少渣半流质，术前1d流制裁，手术日晨前12h禁食。

口服肠道抗菌药物，按医嘱按时正确给药。

术前第3d，第2d晚各口服50℅硫酸镁30ml，术前1d下午2时开始口服50℅硫酸镁30ml或蓖麻油30ml，术前1d下午2时开始口服结肠灌洗液ml加4倍水2h内服完。如有肠梗阻或年老体弱，心肾功能不全者不宜使用此法，应术前3d每晚肥皂水灌肠1次，术前1d晚清洁灌肠。女性患者需切除全子宫或阴道后壁者，术前3d行阴道准备，用0.05℅氯已定液-ml冲洗阴道每晚1次。

手术日晨置用管，导尿管。

按外科术后一般护理常规。

按全麻或椎管内麻醉术后常规护理。

严密观察生命体征的变化，切口渗出情况，必要时记录出入量。

腹腔双套管或盆腔双套，导尿管的护理按有关章节护理常规。

会阴部护理保持会阴部清洁，干燥，及时换药，防止褥疮的发生。

饮食禁食至胃肠道蠕动，恢复肛门排气或结肠造口开放后给予流制裁，1周后食半流质或软食。

肛门部切口术后4-7d用1：0高锰酸钾温水坐浴，2次∕d

人工肛门于拆线后再进行护肛。

有结肠造口者按人工肛门护理。

化疗者按化疗护理常规。

（1）切口感染：1、保护腹壁切口，病人取侧卧位，腹壁切口与造瘘口间用塑料薄膜隔开。观察局部切口有无充血、水肿、剧烈疼痛等。2、保持腹腔引流管通畅，观察并记录色、质、量。保持负压吸引通畅，避免管道脱落、受压、扭曲、堵塞等。及时清洁引流管周围皮肤，更换敷料。3、保持会阴部清洁，对会阴部切口，可于术后4—7天以1：0高锰酸钾温水坐浴，每日2次。若发生感染，则开放伤口，彻底清创；遵医嘱应用抗生素。

（2）吻合口瘘：1、积极改善病人营养状况。2、术后7—10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合。3、严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘症状和体征。

（3）泌尿系统损伤及感染：1、术后导尿管放置时间为1—2周，注意保持尿道口清洁，每日冲洗膀胱1—2次，并清洗会阴部。2、导尿管期间应注意保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液性质。3、拔管前先试行夹管，每4—6小时或有尿意时放开，以训练膀胱舒缩功能，防止排尿功能障碍。

（4）结肠造口并发症的预防和护理：

1.、加强对造口的护理和观察：造口开放前，造口周围用凡士林或生理盐水纱布保护；造口开放后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换敷料，避免感染。观察造瘘口肠粘膜的色泽、造口肠段有无回缩、出血或坏死等。

2、避免结肠造口狭窄：观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。为避免造口狭窄，在造口拆线、愈合后，可定时用食指、中指扩张造口。

3、预防便秘：术后观察病人排便情况，若进食后3—4天病人仍未排便，可适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水；鼓励病人下床活动，并予腹部按摩等，以促进肠蠕动。

（5）预防肠粘连：术后早期，鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2—3天后病情许可的情况下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时应注意保护伤口，避免牵拉。

有人工肛门的患者应注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起的腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋，芹菜等。忌洋葱，大蒜等，山芋的刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不变。调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药。

训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。

适当掌握活动强度，避免过度增加腹压导致人工肛门结肠黏膜脱出。

会阴部切口用1：0高锰酸钾温水坐浴，配制浓度以杨梅红色为准，如切口未完全愈合者应学会消毒切口及更换敷料。

结直肠癌根治术应急预案

术后48h后静置情况下出现切口处疼痛，伴不明原因发热，换药时见切口处红、肿、压痛，考虑切口感染，挤压切口或穿刺抽得脓液可确诊。

1、缝线针孔一般在拆线后很快既能自愈，蜂窝织炎轻者于拆线后局部以酒精纱条湿敷及理疗，一般炎症可控制，脓肿形成者应切开引流。

2、脓液应行细菌培养和药敏实验，开始可根据脓液性质、颜色和气味选择适当的抗生素，以后根据药敏试验改用敏感抗生素。

3、定期换药更换切口内引流条，观察切口愈合情况，并及时清除坏死组织，局部应用疮疡灵促进切口愈合。

切口感染→拆除局部缝线以酒精纱条湿敷→脓肿形成者撑开切口彻底引流→脓液细菌培养及药敏→广谱抗生素治疗→定期换药→敏感抗生素→局部应用疮疡灵

1、腹部手术后出现发热，血常规白细胞明显升高，排除肺部感染及手术切口感染等明确感染情况，影像学检查提示膈下、盆腔等处积液，考虑腹腔内感染。

2、诊断为腹腔内感染后，应根据可能的病原菌及时给予相应的广谱抗生素，有引流管者应立即行引流液细菌培养+药敏，根据培养结果及时调整抗生素。

3、保持引流通畅，注意体位引流。

4、适当营养支持，可少量多次输血以改善体质，增强免疫力。

5、如已形成包裹性积液，可试行超声或CT引导下经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流。

6、如部位深在，穿刺困难或穿刺引流不彻底，腹腔内感染难以控制，可选择合适的路径手术引流。

7、手术后继续抗炎及全身治疗并注意保持引流通畅，定期影像学检查了解积液改善情况以确定拔管时间。

腹腔内感染→抗生素及支持治疗→根据细菌培养结果调整抗生素→经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流→手术引流→继续抗炎及全身治疗。

1、发现患者术后，突发出血（伤口；引流；胃管；尿管）时；立即安置患者绝对卧床休息。

2、立即通知医生；并配合医生做好急救处理。

3、遵医嘱实施各项紧急处理(如建立静脉通路；输血；输液等治疗)

4、及时清除各种血迹；污物。

5、做好心理护理，关心；安慰患者及家属。

6、严密监测患者的生命体征变化，及病情变化，防止再度出血。

7、做好护理记录，严格交接班。

术后突发出血配合医生做好急救处理建立静脉通路监测生命体征及病情变化安慰患者及家属做好护理记录

人工造口的护理

腹壁需做永久性人工肛门者，心理创伤超过心理创伤，术前应详细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，亦不会影响生活和工作，使患者面对现实接受事实，并树立起勇敢生活下去的信心。

使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压胶皮环及其周围，使其紧贴皮肤。用防水纸胶贴于胶片周围，防止洗澡时水渗入胶片内。

将便袋尾端包住夹子再外夹相扣，再关闭夹子的一端，便袋关闭完毕。

将便袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋。

便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。

便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗晾干备用。

观察造瘘口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩，出血及坏死。

术后早期勤换药，肠管周围用凡士林纱布保护，直至切口完全愈合。

使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色，性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流抽。

造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。

保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。

有人工肛门的患者应注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免食过多的粗纤维有人工肛门的患者应注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起的腹泻，避免食过多的粗纤维食物，如笋，芹菜等。忌洋葱，大蒜，豆类，山芋的刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不变。调节饮食使大便成形，必要时口服收敛药。

训练排便习惯，如为降结肠或乙状结肠造口术者，可定时反复刺激，以养成良好的排便习惯。

适当掌握活动强度，避免过度增加腹压导致人工肛门结肠黏膜脱出。

会阴部切口用1：0高锰酸钾温水坐浴，配制浓度以杨梅红色为准，如切口未完全愈合者应学会消毒切口及更换敷料。

人工造口的并发症

少量：用棉球或纱布稍加压迫即可血。

量多：1%肾上腺素湿纱布压迫或拆开黏膜皮肤缝线，更多的出血寻找出血点加以钳扎，彻底止血。

1、查找出血原因，密切观察出血的色、质、量，并做好交班和记录。

2、止血，检查血液凝血功能情况，大量出血视情况入手术室止血或输血治疗。

1、手术后自然恢复

2、补充血清蛋白

3、缓解肠管狭窄

4、保护造口粘膜

化疗护理常规

1、患者准备

1）心理护理：鼓励患者树立治疗信心，避免医源性精神创伤。

2）改善患者全身状况：鼓励患者吃高热量、高蛋白、富有维生素食物，必要时根据医嘱给予支持治疗。

3）根据医嘱做好化验及物理检查。

4）根据不同给药途径，做好特殊护理。

2、其他准备

1）了解病情，了解化疗方案。熟悉药物的剂量、方法、治疗作用、并发症、药物间的关系，配伍禁忌、有效期、避光注意事项。

2）药物现配现用，不得久置。

3）如系静脉注射给药，穿刺应有计划的从静脉远端开始选择。

化疗药物有多种途径方法给药，如全身：口服、肌肉、静脉三种；局部贴敷、浆膜腔内、脊髓腔内、动脉插管等。其中以静脉给药及口服最为常见。

1、严格核对患者姓名、药名、浓度、给药方法、途径。

1）先用等渗盐水或葡萄糖注射，待确知针头已进入静脉管腔再推入或加入化疗药物。

2）注药应缓解，观察局部注射部位有无异常，并询问患者是否疼痛，如有疑问应及时拔针。

3）注射完毕，再用等渗溶液作少量冲洗，减少摇曳对血管壁的刺激。

4）用干棉球按压进针处3min左右。

2、病情观察要点

1）严密观察患者，预防和尽早发现并发症，向医生报告协助处理各种化疗药物毒性反应。

2）用药过程中，患者体重下降，食欲欠佳常有发生。应鼓励患者多吃高热量、高蛋白、富有维生素食物。

3）出现其他不良反应时，做好心理安慰，配合医生对症处理。

关键注意点

3、防止局部渗漏：如疑有外渗或已发生外渗应及时正确处理。

1）根据不同药物选择副抗剂，如阿霉素、长春新碱可选用地塞米松5mg或碳酸氢钠5ml，丝裂霉素C选用10%硫代硫酸钠4ml或维生素C50mg。

2）局部冷敷24h。

3）抬高患肢。

4）局部涂氢化可的松软膏，24h后涂金黄散加石蜡油，或用50%硫酸镁湿敷。

5）如局部已形成溃疡，则应外科换药处理。

4、防止栓塞性静脉炎，严格按规程操作。经常更换注射部位，下肢静脉易发生栓塞，一般不宜采用。如发现静脉炎症状应局部用黄金散，硫酸镁湿敷。

5、对出现全身性不良反应，应及时报告医生，配合作对症处理。

6、对白细胞严重减少，甚至出现骨髓抑制患者，应采取保护性隔离措施。其主要表现为白细胞、血小板的减少。

1）白细胞减少的护理：白细胞的主要功能是吞噬及溶解细胞，一旦白细胞下降集体的重要防御系统被破坏，易引起感染。护士应帮助病人安全的度过白细胞下降器，防止并发症的发生。

---保持清洁的环境：并使要建立严格的消毒制度，病人用物专用，定期消毒，每日定时通风，避免在室内放置鲜花等植物。同时要严格控制家属探视及陪客人数，必要时对病人实行保护性隔离。

---病情观察：病人白细胞下降时，每天测3-4次体温，如体温超过38.5度时，通知一声，及时降温和抗生素治疗。每日检查易发生感染的部位有无炎症，如咽痛，口腔溃疡。

---加强饮食指导：增加蛋白质、维生素及其他营养素的摄入，以增强机体抵抗力。同时要注意饮食卫生，生吃水果蔬菜要洗净。

---卫生指导：嘱患者每日洗澡，清洗外阴，更换内衣裤，洗澡使用中性肥皂，勿用刺激性洗涤用品及香水。

---医护人员执行各项治疗时严格无菌技术。

2）血小板减少的护理：血小板是从骨髓巨核细胞的细胞质脱落之片段所形成，有很好的聚集和黏附功能，参与人体的止血和凝血过程。血小板降低时易引起病人出血。护士应随时观察病人有无出血倾向，将并发症的危险降到最低。并在日常生活中指导病人适当休息，不做剧烈运动。勿用手挖鼻和用力搓鼻，多喝水，吃新鲜水果蔬菜，防止便秘。忌辛辣、刺激性、坚硬粗糙食物。

3）脱发护理：脱发的问题使许多病人对化疗产生畏惧，特别是年轻女性更难以接受，心理压力大，对知了不利。护士应了解病人的情绪反应，帮助其正确面对自身形象的改变。向其讲解化疗引起脱发的原因，并强调脱发是一时性的，主料结束后头发会再长出来。协助病人选择假发、围巾、帽子等饰物以增进病人自尊。

肠外营养输注系统护理常规

输注前必须检查是否连接了正确的管道，从静脉导管的末端循管找到进入体腔内的位置，以杜绝肠外营养从其他途径输入的重大错误。然后证实静脉导管是否在预期的位置，常用抽吸回血、观察插管处有无渗出、周围有无皮下肿胀，X线检查等方法。

准备输注时消毒肝素帽，先用浓度1g/1的肝素帽稀释液5-10ml接头皮针刺入肝素帽的中心，回抽见血后注入肝素盐水，右手旋下注射器左手折叠头皮针软管，再将营养袋输液管端接上头皮针，肝素帽至少每周要更换一次，导管至少每日冲洗1次，埋藏式导管妹4周冲洗1次。

肠外营养输注过程中不可长时间中断，以免发生堵管；发现输液系统有漏液、漏气时及时更换；阻塞时可使用少量生理盐水低压冲击以下，如阻力过大，不可强行注入，以免造成血栓脱落进入循环引起栓塞。此时可使用纤维蛋白溶解剂，如0u/ml的尿激酶或链激酶1ml缓注入堵塞的导管内，5min后从导管内吸出溶液，直至可吸出3ml血液后再以10ml生理盐水冲洗；静脉导管一般情况不可做其他用途，如抽血标本、输血、静脉给药或心肺监测，以防栓塞及增加污染机会。

实施PN应使用输液泵，以保持均匀输入。高浓度、高渗葡萄糖溶液过快输入，超出了机体氧化利用能力水平会造成高血糖，而突然中断也可能出现低血糖。严重创伤、严重感染及老年人尤须注意预防。输液速度应控制在—ml/h以下。

每天滴注完毕后用肝素稀释液5—10ml（浓度同前）封管，边注射边退出以保证管内正压，无回血；病人有出血倾向时肝素浓度降低，甚至用生理盐水封管。