压疮治疗创面床准备

一、创面床准备的概念

创面床准备（woundbedpreparation,WBP）即祛除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷，运用清创等手段及采用新型敷料、生长因子等新技术新材料为创面创造一个适于愈合的微环境，加速内在的创面愈合过程。

创面床准备理论认为，创面坏死组织缺氧、感染、修复细胞的衰老及基质的断裂因素与创面的愈合有关。应协调处理妨碍创面愈合的各种不利因素，根据创面的不同情况给予不同的治疗方法，以促进创面的内源性愈合。因此，此概念贯彻对导致创面发生的全身性情况、创面局部情况、创面分期的系统评估，着重于祛除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷；应用敷料、生长因子、酶类等主动创造一个相对适宜的创面微环境，加速创面愈合或为进一步的手术治疗做好准备的系列过程。WBP考虑了一般慢性创面病理性愈合的整体过程，也兼顾了创面愈合各个时期所需的条件，强调创面床的外观和达到愈合所需的状态。

二、创面床准备之TIME四步法改

伤口创面准备包括基本方法和改进的方法。基本的方法包括清创、降低组织细菌载量以及必要时采用外科手术以纠正组织缺损。改进的方法包括生物工程皮肤、生长因子以及其他正在出现的新方法。例如基因治疗以及干细胞治疗采用适当的方法使伤口创面呈最佳状态，促进内源性的伤口愈合。当采用标准处理方法仍然无法促使伤口愈合时，需要更换新的治疗方法。

一个完整的伤口床的准备过程包括清创、抗感染、渗液管理和压疮边缘的处理。临床按照TIME原则进行。

1.清除坏死组织（T=Tissuenecrosisandclean）

一个慢性伤口最明显的标志是坏死组织的出现，清创自然地发生在伤口的愈合过程中，而且越早清创，清创速度越快，其伤口的愈合也更加迅速。伤口清创是基本的处理原则，只有将坏死组织和腐肉清除干净，才能使肉芽组织顺利生长。常用的清创方法如下：

（1）外科清创或锐利刀片：即采用外科手术的方式切除或剪除失活组织，清创较为彻底、迅速，但损伤较大，出血较多，需在手术室由外科医生进行。

（2）保守的外科清创：局部剪除或刮除坏死组织，损伤小，但不彻底，可在门诊换药室进行。

（3）酶清创：使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解，清创速度较慢，临床不常用。

（4）自溶清创：使用水合或湿敷料水合溶解非存活组织，清创彻底，过程较慢，但患者无痛感。

（5）机械清创：干或湿的敷料粘贴擦拭，或加压冲洗压疮表面，祛除坏死组织，清创不彻底，患者感觉较疼痛。

（6）化学性清创：含碘产品，使坏死组织、纤维组织腐蚀溶解，清创彻底，但易对正常组织产生刺激作用。

（7）生物/寄生虫清创（虫卵治疗）：通过虫卵进食坏死组织和腐肉达到清创的目的，但价格昂贵，且受到传统观念的限制，不易被患者接受。

2.控制感染或炎症(I=Infectionorinflamationcontrol)

预防和处理压疮感染的措施取决于不同压疮的情况，遵守严格和无菌操作是基本要素。即使是压疮已有临床感染，也应在无菌条件下进行处理。

（1)感染伤口的临床特征：感染伤口的临床特征包括异味；渗出增多或脓性分泌物；缺失/异常/无色的肉芽组织；伤口局部疼痛增加；伤口延期愈合。

（2）处理方法(国内专家建议）：

①使用银离子、美盐、碘敷料等抗菌敷料，感染控制后停止抗菌敷料的使用。

②根据选择的敷料特性和伤口渗液情况确定更换敷料次数，通常每日更换。

③当出现菌血症、败血症、蜂窝织炎、骨髓炎需全身使用抗生素。

3.伤口创面保持湿润平衡（M=Moisturebalance）

伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境。湿性敷料使伤口的渗出液能与伤口基底部保持接触，保持伤口基底部的湿润，加快伤口的愈合。但是慢性压疮的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动，同时吸收饱和或敷料粘性过强的敷料停留在伤口上会导致伤口浸渍、敷料渗漏、损害周围正常皮肤等的问题。因此，压疮的处理目标在于：促进压疮的湿润平衡，选择适合的敷料，促进肉芽组织的生长。

4.压疮边缘的处理（E=Edgeofwound）

在压疮愈合的后期，上皮化的过程也非常重要。特别要注意以下三种情况：

（1）伤口干燥时：伤口干燥时伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。压疮适度的湿润会促进表皮细胞的增生速度，可采用目前的湿性敷料来达到保持创面湿润的目的。

（2）渗出液过多导致压疮边缘浸渍、发白时：渗出液过多导致压疮边缘浸渍、发白时上皮化过程会受到阻碍，因此，根据渗出液的多少选择吸收量适合的敷料，根据敷料的吸收情况保持合理的换药频率，防止压疮边缘浸渍。另外，可在压疮周围皮肤上涂抹皮肤保护剂，如皮肤保护膜、膏剂或霜剂，但要选择不影响敷料粘贴的非油性剂型。

（3）肉芽过度增生时：肉芽过度增生时同样会影响上皮化。首先需要祛除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤），然后在无菌换药时剪除或夹破过度增生的肉芽颗粒，并使用泡沫敷料加压覆盖。变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡，除了采用抗菌敷料外，也应将压疮边缘进行刮除或剪修，促进上皮平行移动。

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