CART细胞毒副作用之感染CAR

嵌合抗原受体修饰T细胞（CAR-T）已成为难治性复发B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）的有效治疗手段，此背景下其毒副作用的临床处置规范化也势在必行。医院学会生物治疗学专委会组织专家编写了《CAR-T细胞治疗NHL毒副作用临床管理专家共识》，旨在为临床医生判别与处理CAR-T治疗NHL相关毒副作用提供更为规范的处置原则和探索性处理建议。本共识主要介绍的CAR-T相关毒副作用包括细胞因子释放综合征（CRS）、CAR-T相关脑病综合征、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征（HLH/MAS）、骨髓抑制、感染、B细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症、肿瘤溶解综合征、过敏反应、CAR-T细胞异常增殖等。本期，小编将感染部分归纳如下，供广大读者参考。

流行病学调查结果显示，接受CAR-T细胞治疗后1～2年内，各种类型感染发生率约为55%，其中≥3级的严重感染约为33%，侵袭性真菌（含霉菌）感染不超过8%，因严重感染导致死亡的不超过5%，其中，CAR-T细胞治疗后1个月内感染发生率可高达40%，大部分为细菌感染，主要集中在细胞输注后的2周内。CRS反应期合并感染的死亡率高，因此，感染防控是CAR-T细胞治疗的重中之重。

筛选期-预处理前感染筛查项目

乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病；

EB病毒、巨细胞病毒、单纯-带状疱疹病毒、弓形虫；

降钙素原、内毒素；

C-反应蛋白（CRP）；

IL-6；

红细胞沉降率；

结核分枝杆菌（结核三项、TBSPOT、PPD试验等）；

肺部CT；

呼吸道相关病毒（有上呼吸道症状者）；

真菌D-葡聚糖检测/曲霉菌半乳甘露聚糖检测。

影像学检查

胸部CT；

支气管镜检查/超声引导下支气管镜检查；

肺泡灌洗。

特殊检查

感染微生物基因组学检测：样本采集外周血或体液（痰、尿液、浆膜腔积液、皮肤及软组织）等；蛋白组学微生物检测。

CRS与感染的鉴别诊断

二者临床表现有相似之处，但目前尚无特异性的标志物将二者明确区分开来；

且CRS合并感染的情况时有发生，因此，对二者的发生发展的预判及干预时机把握至关重要；

CRS分级与感染程度在细胞因子水平上并未显示出明显的差异；

当CRS合并严重感染时，可能会出现IL-6水平的二次升高，可通过IL-8、IL-1β和IFN-γ等多种细胞因子建立预测模型，来提高CRS与感染鉴别的特异性，但目前仍缺乏足够的临床数据；

若二者无法明确鉴别，以预防性抗感染联合CRS分级治疗为指导原则。

感染防控策略

01预处理期间的感染防控

严重或危及生命的感染约有10%是从CAR-T细胞回输前（预处理期）开始的。乙肝表面抗原阳性且乙肝病毒DNA拷贝数＜U/L（医院检测水平正常值下限），可酌情在预处理开始同时服用抗病毒药物（如恩替卡韦0.5mg/d），至少持续到细胞回输后6个月，之后每月定期随访检测乙肝病毒DNA拷贝数；预防性抗感染通用原则。

02预处理后的感染防控

当中性粒细胞绝对数（ANC）＜5×10-4/L时（可酌情选择性使用以下治疗）：

给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg（kg·d）；

左氧氟沙星mg/d，氟康唑mg/d；

单纯疱疹/带状疱疹病毒学血清学检测阳性者，持续服用抗病毒药物（如阿昔洛韦mg，每天2次），直到CAR-T细胞回输后3个月；

复方新诺明mg，每天2次（每周2天），从粒缺恢复至CAR-T细胞回输后3个月。

腹腔高肿瘤负荷预防性处理措施：

盐酸小檗碱0.9g口服，每天3次；

地衣芽孢杆菌胶囊0.25g，每天3次；

生理盐水/甘油灌肠剂mL或甘油灌肠剂mL灌肠，每晚1次；

苯扎氯铵mL坐浴，每晚1次。

03特殊部位感染及处理原则

皮肤、软组织感染：

由于CAR-T细胞治疗所致的免疫功能受抑，皮肤及软组织感染多见于以下几种情况：皮肤及软组织局部肿瘤受累伴开放性创面；受累部位局部严重CRS导致的皮肤软组织受损，继发感染，严重者可导致蜂窝织炎甚至危及生命。

预防及处理措施：局部开放性创面加强换药，做好创面护理，及时清理坏死组织，保持创面干燥，可局部外用预防性抗感染药物及促进创面愈合敷料；预判可能出现局部严重CRS导致的继发性感染高危患者，参照局部CRS处理原则，预防性使用降低CRS风险相关药物。

泌尿系统感染：

多见于围绝经期或绝经后妇女，由于CAR-T细胞治疗所致的免疫功能受抑，泌尿系感染较常规抗肿瘤治疗后更常见，具体预防及处理原则以做好感染预防，如每日坐浴、尿液常规动态监测、及时抗感染治疗为主。

导管相关性感染：

①导管相关性血流感染：操作人员及患者皮肤表面的表皮葡萄球菌是主要的病原菌来源；常见临床表现有发热、寒战，置管部位红肿、硬结或有脓液渗出等。处理原则：采集血培养+药敏，尽快拔除导管，消毒导管处皮肤，及时更换敷料；血培养结果回报前，可经验性使用广谱抗生素；明确感染病原体后，针对病原体使用药物，监测体温及血压，预防严重感染/感染性休克的发生。

②导管相关性尿路感染：CAR-T细胞治疗后部分患者可能需要留置尿管，在合并严重CRS及骨髓抑制期间，导管相关性尿路感染风险高，需要做好以下防控原则，如会阴冲洗（每天1～2次），膀胱冲洗（每晚1次），定期更换导尿管，及时监测尿液常规及尿液培养，出现明确的感染指征时积极抗感染治疗。

③呼吸机相关肺炎：发生4级CRS和（或）合并感染导致重度呼吸衰竭患者，需气管插管及呼吸机辅助呼吸，此类患者死亡率极高，建议转入呼吸监护室积极治疗。

④浆膜腔置管相关性感染：伴胸、腹、心包腔等浆膜腔积液患者，常因压力负荷导致心脏、呼吸功能受抑、严重腹胀以及静脉回流受阻等，需及时进行穿刺置管引流缓解。操作原则参考：保护性隔离状态下，行床旁超声引导下胸腔、腹腔、心包腔置管，定期更换引流袋及接头，穿刺置管部位每日消毒换药，观察创面有无红肿、渗血、渗液，保持局部创面清洁干燥，必要时给予预防性抗感染治疗。

本文摘自医院学会生物治疗学专委会.CART细胞治疗NHL毒副作用临床管理专家共识[J].转化医学杂志，，10(1):1-11.如遇版权问题请联系删除。

RECOMMEND推荐阅读

1.CAR-T细胞毒副作用之CRS

CAR-T细胞治疗NHL毒副作用临床管理专家共识

2.CAR-T细胞毒副作用之CAR-T相关脑病综合征

CAR-T细胞治疗NHL毒副作用临床管理专家共识3.CAR-T细胞毒副作用之HLH/MAS

CAR-T细胞治疗NHL毒副作用临床管理专家共识

戳”阅读原文“，我们一起进步

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇