规范与指南蜂窝织炎以及皮肤和软组织感

蜂窝织炎以及皮肤和软组织感染诊断和治疗的最佳实践

急诊照护

翻译：王新宇

蜂窝织炎以及皮肤和软组织感染诊断和治疗的最佳实践

讲解：

本演讲将介绍诊断和治疗蜂窝织炎以及皮肤和软组织感染的最佳实践。

幻灯片1

AHRQ改善抗生素使用的安全计划

蜂窝织炎以及皮肤和软组织感染诊断和治疗的最佳实践

急症护理

目标

讲解：

在本演讲结束时，参与者将能够—

1.描述蜂窝织炎的诊断方法

2.描述蜂窝织炎的微生物学及其对经验疗法的指导作用

3.描述蜂窝织炎的经验性治疗选择

4.讨论抗生素治疗皮肤脓肿的作用

5.讨论蜂窝织炎的抗生素降阶梯治疗的时机

6.讨论蜂窝织炎的合理抗生素疗程

幻灯片2

目标

1.描述蜂窝织炎的诊断方法

2.描述蜂窝织炎的微生物学及其对经验疗法的影响。

3.描述蜂窝织炎的经验性治疗选择。

4.讨论抗生素治疗皮肤脓肿的作用。

5.讨论蜂窝织炎抗生素降阶梯治疗的时机。

6.讨论蜂窝织炎的合理抗生素疗程

抗生素决策的四个场景

讲解：

在讨论蜂窝织炎以及皮肤和软组织感染时，我们将讨论应用抗生素决策的四个场景。

场景1的问题是：我的患者所患的感染是否需要抗生素治疗？

场景2包含两个问题：在开始使用抗生素之前，我是否已进行了适当的培养？我应该开始哪种经验疗法？

场景3由三个问题组成：自开始使用抗生素以来已经过去了一天或更长时间。现在我有了更进一步的临床和微生物学结果，我可以停止使用抗生素吗？可以缩小抗生素的使用范围吗？还是可以从静脉使用抗生素改为口服抗生素？

最后，场景4的问题是：患者的诊断需要多长时间的治疗？

幻灯片3

抗生素决策的四个场景

1.我的病人是否需要抗生素治疗？

2.在开始使用抗生素之前，我是否已进行了适当的培养？我应该开始哪种经验疗法？

3.一天或更长时间过去了。我可以停止使用抗生素吗？我可以缩小治疗范围或从静脉治疗改为口服治疗吗？

4.我的患者需要多长时间进行抗生素治疗？

抗生素决策的四个场景

讲解：

关键场景是：我的患者，是否有需要抗生素治疗的感染？

幻灯片4

抗生素决策的四个场景

1.我的患者，是否有需要抗生素治疗的感染？

场景1：蜂窝织炎的诊断

讲解：

蜂窝织炎患者表现为发红，皮温升高，压痛和皮肤肿胀，发作相对突然。

蜂窝织炎几乎总是单侧的。具有双侧皮肤病变的患者比感染更可能的是慢性静脉淤积。有20-70％的患者在出现皮肤改变前或同时会出现发热，有60-90％的患者炎性标志物升高，有35-50％的患者有白细胞增多。

蜂窝织炎的出现通常与由于最近的创伤，足癣，皮肤溃疡或过去的大隐静脉切除术引起的皮肤表面破坏有关。此外，静脉和淋巴引流受损可导致蜂窝织炎。

幻灯片5

场景1：蜂窝织炎的诊断1,2

皮肤发红，皮温升高，压痛和肿胀

发病/进展相对较快

几乎总是单侧的

20-70％的患者发热

60-90％的患者中炎性标志物升高；35-50％的患者中白细胞增多

与皮肤表面破坏有关

最近的创伤

足癣

皮肤溃疡

大隐静脉切除术

静脉和淋巴引流受损

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

讲解：

几种非感染性疾病可与蜂窝织炎混淆。

在一项针对名拟诊为蜂窝织炎（presumedcellulitis）住院的患者的研究中，有41名（28％）最终诊断为其他疾病。这些包括静脉淤积性皮炎（37％）、与创伤有关的炎症（5％）、深静脉血栓形成（5％）、非特异性皮炎（5％）和血栓性静脉炎（5％）。

幻灯片6

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

几种非感染性疾病通常被误诊为蜂窝织炎

在一项针对名因蜂窝织炎住院的患者的研究中，有41名（28％）有其他诊断，包括：3

静脉淤积性皮炎（37％）

与创伤有关的炎症（5％）

深静脉血栓形成（5％）

非特异性皮炎（5％）

血栓性静脉炎（5％）

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

讲解：

静脉淤积性皮炎可以通过几种方式与蜂窝织炎区分开。通常是双侧的。通常存在很长一段时间；并伴有慢性皮肤色素沉着，瘙痒，脱屑，压痕性水肿和/或浆液性渗出。患者可能会有疼痛，但不如蜂窝织炎那样剧烈，并且不应伴有发热或明显的白细胞增多症。静脉淤积性皮炎可通过肢体抬高，加压和局部类固醇皮质激素治疗。

幻灯片7

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

静脉淤积性皮炎4

—经常是双侧的

—通常存在很长时间

—与慢性皮肤色素沉着有关

—伴有压痕性水肿和/或浆液性渗出

—可能会出现瘙痒和脱屑

—疼痛比蜂窝织炎轻

—无发热或明显白细胞增多

—抬高患肢，加压，外用类固醇

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

讲解：

淋巴水肿是由淋巴引流中断引起的。它可以是先天性的，但通常与肥胖或淋巴结清扫有关。它通常是单侧的（远端淋巴管破裂），并伴有弥漫性的非压痛性皮肤发红，抬高患肢而改善。相关的皮温升高很少。发热不应出现。

静脉淤积和淋巴水肿均可导致蜂窝织炎，因此病史和体格检查很重要。

询问症状是否出现了急性变化，表明出现了新的过程，新的发热或皮温升高，压痛和皮肤发红增加。检查肢体是否有新的浅表皮肤水肿和/或皮肤光滑光泽的迹象。这些症状和体征提示蜂窝织炎。

幻灯片8

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

淋巴水肿4

—淋巴引流受限的结果

●可以是先天性的，但通常与肥胖或淋巴结清扫有关

—通常单侧

—弥漫性非压痛性皮肤发红

—皮肤发红随抬高而改善

—很少皮温升高

—不发热

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

讲解：

患有外周动脉疾病的患者可表现出体位相关的皮肤发红，其定义为皮肤发红，当腿抬高时，皮肤发红可能为亮红色或暗红色。当患者患有严重的动脉供血不足时，依赖的皮肤发红可能与疼痛有关，但与皮温升高或水肿无关。

幻灯片9

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

周围动脉疾病4

—可以出现体位相关的皮肤发红

●腿抬高时皮肤发红消失

—严重动脉供血不足但不伴有皮温升高或水肿时，可伴有疼痛

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断

这张幻灯片上列出了其他可以与蜂窝织炎相混淆的非感染性综合征。接触性皮炎患者的病变可能看起来像蜂窝织炎，但病变仅限于与过敏原接触的部位。患者通常将能够回忆起潜在的暴露物，例如绷带或洗剂。

尽管深静脉血栓形成可能伴有皮肤发红和一些皮温升高症状，但通常不会累及皮肤。

痛风患者受影响关节周围的皮肤，症状可以和蜂窝织炎类似并伴有皮温升高，皮肤发红和疼痛。

幻灯片10

场景1：蜂窝织炎鉴别诊断4

接触性皮炎

—病变通常局限于与过敏原接触的部位

—询问潜在的风险

深静脉血栓形成

—般不会累及到皮肤，但可能伴有皮肤发红和皮温升高，导致四肢肿胀

痛风

—受累关节周围的皮肤可以和蜂窝织炎类似并伴有皮温升高，皮肤发红和疼痛

四个抗生素决策的场景

讲解：

第二点是：在开始使用抗生素之前，我是否已进行适当的培养？我应该开始哪种经验疗法？

幻灯片11

抗生素决策的四个场景

1.我的病人是否需要抗生素感染？

2.在开始使用抗生素之前，我是否已进行适当的培养？我应该开始哪种经验疗法？

场景2：微生物学诊断

讲解：

在蜂窝织炎患者中，少于5％的病例血培养呈阳性，因此不常规建议。重病患者，免疫功能低下或中性粒细胞减少的患者以及有明确暴露史（例如海水导致可能的弧菌感染）的患者应进行血液培养。

如果存在化脓，应获取伤口培养。最好采样脓液，而不是拭子，以便进行革兰染色并提高培养的阳性率。

没有在蜂窝织炎边缘抽吸的指征。可以考虑对特殊的皮肤发现进行穿刺活检，尤其是在免疫功能低下的宿主中，而对于常规的蜂窝织炎病例则不考虑这样做。

幻灯片12

场景2：微生物学诊断

少于5％的病例血培养呈阳性，不建议作为常规

推荐血液培养

—重病患者

—免疫功能低下或中性粒细胞减少的患者

—某些暴露情况（例如，海水暴露可能导致弧菌感染）

如果有化脓，应进行培养

—最好送脓液，而不要脓液的拭子

没有常规穿刺活检或蜂窝织炎边缘抽吸的指征

场景2：蜂窝织炎类型的诊断

讲解：

重要的是要评估患者是否患有非化脓性蜂窝织炎，其中没有积液、脓性蜂窝织炎或脓肿的证据，或者有化脓性蜂窝织炎，其中存在与纤维素炎相关的积液，脓性蜂窝织炎或脓肿的证据。

幻灯片13

场景2：蜂窝织炎类型的诊断

非化脓性

化脓性

场景2：化脓性与非化脓性

讲解：

蜂窝织炎的微生物病原体可以通过蜂窝织炎的类型来预测。

非化脓性蜂窝织炎主要是由β-溶血性链球菌引起的，通常是A组链球菌，但有时是B，C或G组链球菌。所有的溶血性链球菌青霉素均敏感；然而，克林霉素耐药性在B，C和G链球菌感染的病例中大约占到10％至20％。

仅约10％的非化脓性蜂窝织炎病例，是由对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）导致的。由于MSSA是非化脓性蜂窝织炎的少见病原体，因此患者使用方案通常不需要覆盖金黄色葡萄球菌（如需要静脉注射或静脉青霉素或口服阿莫西林的方案）治疗这些感染。在美国，许多临床医生选择使用静脉注射头孢唑林或氨苄青霉素/舒巴坦，或口服第一代头孢菌素或阿莫西林/克拉维酸来覆盖MSSA。

化脓性蜂窝织炎主要由金黄色葡萄球菌引起，包括MRSA。任何相关的脓肿均应尽可能清创。如果体格检查不能明确是否有脓肿，超声检查可能有助于检测脓肿或脓性蜂窝织炎。经验治疗应覆盖MRSA。口服选择包括甲氧苄啶/磺胺甲噁唑，多西环素和克林霉素。如果选用克林霉素，鉴于许多地区近期耐药性大幅增加，评估当地药敏性数据也很重要。

较严重的病例应使用万古霉素或利奈唑胺等静脉治疗。重要的是，应该明智而谨慎地使用利奈唑胺来预防耐药性的增加，尤其是当前从成本的角度来看，利奈唑胺更容易获得。

幻灯片14

场景2：非化脓性还是化脓性

非化脓性

由β-溶血性链球菌引起5

—通常是A组链球菌

—有时B，C，G组

—所有对青霉素均敏感

●克林霉素耐药率10-20%

MSSA估计仅导致约10％的病例

治疗：

—青霉素GIV或阿莫西林PO

—头孢唑林或氨苄西林/舒巴坦IV

—口服第一代头孢菌素或阿莫西林/克拉维酸PO

化脓性

由金黄色葡萄球菌引起

—MRSA的风险

尽可能清创

如果体格检查不能明确，超声可能有助于发现脓肿或脓性蜂窝织炎

治疗：覆盖MRSA

—甲氧苄啶/磺胺甲噁唑（TMP/SMX），多西环素，克林霉素*

—万古霉素或利奈唑胺用于更严重的情况

*选用克林霉素时考虑当地的耐药情况

场景2：MRSA时代非化脓性蜂窝织炎的病原体不是MRSA

讲解：

鉴于本世纪初期MRSA皮肤和软组织感染的增加，临床上普遍担心的是非化脓性蜂窝织炎是否由MRSA引起。一项年的随机对照试验在名12岁以上且无并发症，非化脓性蜂窝织炎的门诊患者中比较了不覆盖MRSA与覆盖MRSA不同方案的疗效。

患者接受头孢氨苄或头孢氨苄和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑治疗7天。所有患者均已经接受病变超声检查以确认无脓肿。

两组中既往有MRSA感染（4％）和糖尿病（?10％）的患者比例相当。遵守该方案的患者的临床治愈率相似：单用头孢氨苄组为86％，而头孢氨苄联合甲氧苄啶/磺胺组为84％。

仅针对β-溶血性链球菌和MSSA的治疗具有很高的临床治愈率，而额外的MRSA覆盖并无获益，这一发现强烈提示非化脓性蜂窝织炎患者抗菌药物的选择无需覆盖MRSA。

幻灯片15

场景2：MRSA时代非化脓性蜂窝织炎的病原体不是MRSA

-年12岁以上单纯性蜂窝织炎门诊患者的随机对照试验（RCT）6

—所有患者均接受超声检查以确认无脓肿

患者接收头孢氨苄或头孢氨苄与甲氧苄啶/磺胺甲噁唑合用7天

两组中既往有MRSA感染（4％）和糖尿病（10％）的患者比例相当

符合方案的患者的临床治愈率：头孢氨苄组为86％，联合用药组为84％

皮肤脓肿伴轻微蜂窝织炎

讲解：

另一个临床