中国2型糖尿病防治指南基层版中

中国2型糖尿病防治指南(基层版)

作者：中华医学会糖尿病学分会

来源：中华全科医师杂志,年第8期

第四节糖尿病标准治疗一、2型糖尿病的控制目标对已经诊断为2型糖尿病的患者，有一个总的综合控制目标，包括多方面的内容，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施。中国2型糖尿病的一般控制目标见表9。

二、高血糖治疗路径对2型糖尿病高血糖的处理，可以采用图1的路径，并根据病情等综合因素进行个体化处理。

(一)口服降糖药物(附录7)

1．单药治疗：

(1)二甲双胍：

二甲双胍是2型糖尿病患者的一线治疗用药，如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿全程治疗。二甲双胍主要作用是抑制肝糖的输出，增加胰岛素的敏感性，对降低FPG效果好，可以使HbA1c下降1.0%～2.0%，并可减轻体重。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时，可增加低血糖发生的危险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少不良反应的有效方法。双胍类药物罕见的严重不良反应是诱发乳酸性酸中毒。双胍类药物禁用于肾功能不全[血清肌酐(Scr)水平男性1.5mg/dl(μmol/L)，女性1.4mg/dl(μmol/L)或肾小球滤过率(GFR)60ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应暂时停用二甲双胍。

(2)磺脲类：

磺脲类仍是我国常用降糖药物。磺脲类药物的主要作用是促进胰岛β细胞分泌胰岛素，可以使HbA1c降低1.0%～2.0%。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。

(3)格列奈类：

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。可降低HbA1c0.3%～1.5%。需在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。

此类药物在肾损害患者无需调整剂量。

(4)α–糖苷酶抑制剂：

α–糖苷酶抑制剂的主要作用是延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，降低餐后血糖峰值。可使HbAlc下降0.5%～0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类(TZDs)或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，而食用淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

(5)二肽基肽酶–4抑制剂(DPP–4抑制剂)：

DPP–4抑制剂的主要作用是葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素的分泌。可降低HbA1c0.5%～1.0%，单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用，应按照药物说明书要求减少药物剂量。

(6)TZDs：

TZDs是胰岛素增敏剂，可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分级Ⅲ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。

2．两种口服药物联合治疗：

联合原则：同一类药的不同药物之间避免同时应用；不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用。

(二)胰岛素治疗

胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(第1代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；根据作用特点的差异，又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。

推荐采用人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物；尽量不用动物胰岛素(附录8、9)。

附录8我国常用胰岛素制剂

附录9动物胰岛素转换为人胰岛素

1．剂量：全天血糖控制均差者，全天胰岛素剂量不变；血糖控制尚可者，全天人胰岛素剂量减少15%～20%。

2．胰岛素种类：短效动物胰岛素转换为短效人胰岛素，餐前30min注射；PZI转换为NPH，睡前注射。

临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面优于人胰岛素。

胰岛素治疗时，需教育患者规范注射步骤(附录10)，胰岛素注射器(附录11)和胰岛素笔的使用方法(附录12)，注射部位轮换(附录13)以及针头处理(附录14)。

附录10规范胰岛素注射九步骤和三要素

九步骤：

1．注射前洗手。

2．核对胰岛素类型和注射剂量。

3．安装胰岛素笔芯。

4．预混胰岛素，注射前需要充分混匀。

5．安装胰岛素注射笔用针头。

6．检查注射部位及消毒。

7．根据胰岛素注射针头长度，明确是否捏皮及进针的角度。

8．推注完毕后，针头停留至少10s后再拔出，防止胰岛素被针头带出体外。

9．注射完毕后，立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，并丢弃在加盖的硬壳容器中。

注射部位规范检查三要素：

1．根据使用的胰岛素种类选择相应的注射部位。

2．定期检查注射部位。

3．定期轮换注射部位。

附录11胰岛素注射器的使用

操作步骤：

1．开启瓶盖，摇匀药液。

2．取75%酒精棉签消毒药瓶。

3．取1ml注射器，查看有效使用期及包装完好后，打开包装袋，取出注射器。

4．抽吸药液，并排尽注射器内的空气，将保护套套于针头上，针筒放在原注射器包装袋内。

5．选择注射部位，常用腹部、上臂三角肌外缘、臀部、大腿的外侧。

6．用75%酒精消毒棉签消毒皮肤，消毒范围直径为5～6cm。

7．注射：

(1)左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上与皮肤呈30°～40°角(4mm针头可以垂直注射)，迅速刺入皮下。

(2)回抽活塞确定无回血，慢慢将药液全部注入。

(3)注射完毕以无菌棉球按压针眼处，快速拔针。

注意事项：

1．针头刺入角度不宜超过45°，以免刺入肌层。

2．注射时应避开瘢痕、压痛或结节等部位，以防药物吸收不良。

3．应采用循环区域注射，在上臂外侧、股外侧、腹部和臀部交替注射，以防引起局部硬结和皮下脂肪增生。

4．注射后15～30min嘱患者进餐，以防发生低血糖。

5．消毒时用75%酒精消毒皮肤，禁用碘伏消毒。

6．如药液储存在冰箱内，必须提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。

附录12胰岛素笔的使用

注射操作：

1．取已备好的注射器，确认剂量选择处于零位，然后调取2U拿起胰岛素笔，使之针尖向上，用指头轻弹笔芯架数下。

2．按下注射推键。

3．直至有一滴饱满的药液挂在针尖上。

4．调整胰岛素的剂量。

5．完全按下注射推键。

6．直至剂量显示回复至零位。

注意事项：

1．只能用75%的酒精消毒皮肤，禁忌用碘酒消毒(碘和胰岛素的相互作用会降低胰岛素的效果)。

2．注射后15～30min必须进食，以免发生低血糖。

3．注射部位应经常轮换，腹部的注射部位应在脐周2～10cm处。

4．如药液储存在冰箱内，必须提前30min取出，以免引起注射部位疼痛。

5．胰岛素笔应在25℃左右的常温下保存，不需放入冰箱。

6．注射完毕后应将针头取下，以免温度变化造成药液外溢。

7．每次注射之前，都应针尖朝上，排尽空气。

8．笔芯上的色带表示胰岛素不同剂型，注射前，应仔细查对，确认无误后方可注射。

附录13注射部位轮换

注射部位的左右轮换两种方法：一种是按照左边一周，右边一周的方法进行注射部位的左右对称轮换。例如：这周手臂注射的部位是左手臂，那下一周就轮换到右手臂，再下一周又轮换到左手臂。另一种方法是一次左边，一次右边的方法进行注射部位的左右对称轮换。大腿、臀部和腹部也是这样进行轮换。

同一注射区域内的轮换：从上次的注射点移开至少1cm的距离进行注射。每次注射后，最好能在一幅人体图上记录下所注射的部位、日期。应避免在一个月内重复使用同一注射点。

附录14针头更换和处理

针头不要重复使用，注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以免空气或其他污物进入胰岛素笔芯内，也能防止药物漏出和影响注射剂量的准确性。

胰岛素治疗方案简介：

1．起始胰岛素治疗：

(1)基础胰岛素：

2型糖尿病患者在多种口服降糖药充分治疗，血糖仍未达标时，应该加用基础胰岛素治疗，在睡前用中效/长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重，根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至FPG达标。如用长效胰岛素类似物，FPG目标可定为5.6mmol/L。

(2)预混胰岛素：

在多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标时，可以加预混胰岛素治疗，当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。具体方法有2种：

1)每日一次预混胰岛素：

多于晚餐前注射，起始的胰岛素剂量一般为0.2U·kg–1·d–1；根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至FPG达标。

2)每日2次预混胰岛素：

起始的胰岛素剂量一般为0.2～0.4U·kg–1·d–1，按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前；根据FPG、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。

2．强化胰岛素治疗：

强化胰岛素治疗有4种方法：

1)基础–追加方案：

基础胰岛素治疗血糖仍未达标者，应该改为基础–追加方案，即睡前中效/长效胰岛素＋任一餐时短效或速效胰岛素。监测空腹和注射餐时胰岛素后下一餐前血糖。睡前中效/长效胰岛素起始剂量为0.2U/kg体重，根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至FPG达标。餐前胰岛素一般首剂给予4U，根据下次餐前血糖水平调整上一餐前胰岛素剂量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4U，直至血糖达标。

2)餐时＋基础胰岛素：

为目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效/速效＋睡前基础胰岛素[中效/长效]；根据三餐前及睡前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3～5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1～4U，直到血糖达标。

3)每日3次预混胰岛素类似物：

根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3～5天调整一次，直到血糖达标。

4)采用胰岛素泵：

是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施(附录15)。

附录15胰岛素泵治疗的监测、管理注意事项

胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式，经持续皮下输注胰岛素(CSII)给入的胰岛素，在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗时低血糖发生的风险减少。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。

CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

胰岛素泵治疗期间的监测：

1．开始用泵的3d内，每日至少要监测8次血糖，即早、中、晚的餐前和餐后血糖，22时的血糖，次日凌晨3时的血糖。

2．血糖趋于稳定达标，每天可监测4次血糖，即空腹、午餐后、晚餐前、22时的血糖。

3．血糖达标并基本稳定，每天可测2次血糖，即空腹和餐后(任选一餐)血糖。

4．血糖达标并稳定，自我感觉良好，一般每周仍需监测3次血糖，其中一次必须是FPG。

胰岛素泵的管理：

1．准确设定胰岛素用量。

2．胰岛素泵要及时调整胰岛素注射量，经常监测血糖变化，以保持血糖平稳。

3．一次性耗材不宜多次使用，新注射部位与原注射部位应相隔2～3cm以上。

4．要正确操作和检修仪器。

(三)其他降糖治疗简介

1．胰高糖素样肽–1(GLP–1)受体激动剂(附录16、17)。

附录16胰高糖素样肽–1(GLP–1)介绍

GLP–1受体激动剂通过激动GLP–1受体而发挥降糖作用。GLP–1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的

GLP–1受体激动剂有艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。临床试验显示，艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP–1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。GLP–1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用无明显导致低血糖的风险。GLP–1受体激动剂的常见胃肠道不良反应(如恶心，呕吐等)多为轻到中度，主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长而逐渐减轻。

附录17我国市售的胰高糖素样肽–1(GLP–1)受体激动剂

2．手术治疗(附录18)。

附录18手术治疗肥胖2型糖尿病

临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病缓解；非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。年，CDS和中华医学会外科学分会就代谢手术治疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者。通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术方式主要有2种：①可调节胃束带术(adjustablegastricbanding，AGB)：属于限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连，通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年，2型糖尿病缓解率60%。②胃旁路术(Roux–en–Ygastricbypass，RYGBP)：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠–胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。

手术指征：

1．2型糖尿病、BMI≥35kg/m2患者；

2．2型糖尿病BMI32～34.9kg/m2，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上HbA1c≥7.0%；

3．年龄在18～60岁之间；

4．2型糖尿病病程≤5年；

5．胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；

6．无其他腹部手术的禁忌证。

禁忌证：

1．滥用药物，酒精成瘾，患有难以控制的精神疾病的患者或对代谢手术的风险、益处和预期后果缺乏理解能力的患者；

2．明确诊断为1型糖尿病的患者；

3．胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者；

4．外科手术禁忌证者；

5．BMI28kg/m2，而且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者；

6．妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内。

三、2型糖尿病的综合治疗2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应该综合控制血压、血脂和抗凝，综合治疗的原则如图2。对每例患者都应该筛查和处理这些问题，不可遗漏。

(一)降压治疗

控制目标为/80mmHg(1mmHg＝0.kPa)，首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)(附录19)。

附录19常用降压药物

(二)调脂治疗

降低LDL–C作为首要目标。

1．已罹患心血管疾病的糖尿病患者：都应该使用他汀类调脂药，LDL–C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下或较基线状态降低30%～40%。

2．没有心血管疾病且年龄在40岁以上者：如果LDL–C2.5mmol/L或总胆固醇4.5mmol/L，使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素(包括高血压、吸烟、白蛋白尿、早发性心血管疾病家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加)，亦应开始使用他汀类药物。

3．如果TG4.5mmol/L(mg/dl)，应先用降低TG为主的贝特类药物治疗(附录20)。

附录20常用降脂药物

(三)阿司匹林用于心血管疾病的二级预防/一级预防

凡有适应证者，都应该开始和维持阿司匹林治疗(附录21)。

附录21阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一级预防建议

整体心血管风险评估是选择阿司匹林的基础。

1．具有高危心血管风险(10年心血管风险10%)的糖尿病患者：无血管疾病史，既往无胃溃疡或消化道出血病史，近期没有服用增加出血风险的药物，如非甾体抗炎药或华法林。成人患者服用阿司匹林，剂量75～mg/d。心血管风险高危因素包括男性50岁或女性60岁，且合并下述一项危险因素者：心血管疾病家族史，高血压，吸烟，血脂异常或蛋白尿。

2．具有中危心血管风险[具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者(男性50岁，女性60岁)或10年心血管风险5%～10%的患者]的糖尿病患者可以考虑使用阿司匹林，剂量75～mg/d。

3．低危心血管风险(男性50岁或女性60岁无其他心血管危险因素；10年心血管风险5%)的成人糖尿病患者，基于潜在出血不良反应可能抵消潜在的获益，因此不推荐使用阿司匹林。

4．特殊人群：

(1)21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，不推荐此类人群应用阿司匹林。

(2)对阿司匹林过敏的心血管疾病患者，可考虑使用氯吡格雷(75mg/d)作为替代治疗。对于阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

(3)联合治疗：发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林＋氯吡格雷治疗一年。

(4)其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血或活动性肝病患者。

第五节糖尿病的慢性并发症一、糖尿病肾脏病变

糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白尿)，在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展。

(一)筛查与随访

1．糖尿病肾病的分期：

Ⅰ期：肾小球高滤过，肾脏体积增大；Ⅱ期：肾小球基底膜增厚，间断微量白蛋白尿；Ⅲ期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志；Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征；Ⅴ期：肾衰竭期。

2．筛查与随访：

2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规和测定微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次随机尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。

应每年检测Scr水平，并计算GFR，可以采用Cockcroft–Gault(C–G)公式{肌酐清除率(Ccr)(ml/min)＝[(–年龄)×体重(kg)×(0.85女性)]/(72×Scr)}进行估算。

(二)治疗

1．改变生活方式：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。

2．低蛋白饮食：临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗，肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8g·kg–1·d–1；在GFR下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8g·kg–1·d–1，蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6g·kg–1·d–1，应适当补充复方α–酮酸制剂。

3．控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效或速效胰岛素，以减少低血糖的发生。

4．控制血压：18岁的非妊娠患者血压应控制在/80mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB类药物，血压控制不佳者可加用其他降压药物。

5．纠正血脂紊乱。

6．控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿期)，不论有无高血压。首选肾素–血管紧张素系统(RAS)抑制剂(ACEI或ARB类药物)减少尿白蛋白。因该类药物可导致短期GFR下降，在开始使用这些药物的前1～2周内应检测Scr和血钾浓度。不推荐Scr3mg/dl(μmol/L)的肾病患者应用RAS抑制剂。

7．透析治疗和移植：糖尿病肾病肾衰竭患者需进行透析或移植治疗。当GFR降至15～20ml/min或Scr水平5mg/dl(μmol/L)时，应进行透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿医院行肾移植或胰–肾联合移植。

二、糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱等。2型糖尿病患者也是发生其他眼部疾病的高危人群，这些眼病包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。

(一)分级

1．糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指标来分级(表10)。

2．糖尿病黄斑水肿：如果存在有临床意义的糖尿病黄斑水肿症状和体征(如视物变形、明显的视力下降)，需行彩色眼底照相和荧光造影等检查。若无条件检查的医院。

(二)糖尿病眼底病变的筛查、随诊和治疗

患者一经确诊为糖尿病，医师就应告知患者糖尿病可能会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间(表11)。

临床随访期间，主要观察指标包括全身指标和眼部指标。全身指标有糖尿病病程、血糖、血脂、血压、BMI、肾病及用药史等；眼部指标有视力、眼底(微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等)等。

1．正常眼底和极轻度NPDR：

对于检眼镜检查正常或仅有极轻度NPDR(仅有几个微血管瘤)的糖尿病患者，应每年复查一次。

2．轻度和中度NPDR：

应在6～12个月内复查，一旦出现黄斑水肿，需行彩色眼底照相和荧光造影等检查。

3．重度NPDR：

应当每2～4个月复查一次荧光造影，以确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管，以利尽早接受视网膜光凝治疗。

4．PDR：

应立即行全视网膜光凝治疗。

凡是需进行荧光造影、光凝治疗或玻璃体切割手术的患者，如当地无相应设备或条件，医院。

三、糖尿病神经病变(DPN)

2型糖尿病诊断10年内，60%～90%的患者有不同程度的神经病变。糖尿病神经病变除导致躯体不适外，还是导致糖尿病足和截肢的主要原因。

(一)临床症状

1．远端对称性多发性神经病变：

呈对称性下肢肢端感觉异常(麻木、针刺、灼热、蚁行感或感觉迟钝等)，呈手套或短袜状分布。有时痛觉过敏，出现隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间加重。感觉迟钝易受创伤或灼伤形成难以愈合的溃疡。四肢肌张力减弱，肌力降低以及肌肉萎缩和瘫痪，关节变形(夏科关节)。

2．自主神经病变：

排汗异常(无汗、少或多汗等)；胃排空延迟、间断腹泻等胃肠功能失调；持续性心动过速(固定心率)和直立性低血压等；尿无力致膀胱残余尿量增加，膀胱麻痹，出现尿失禁和尿潴留，易合并尿路感染；男性常见阴茎勃起功能障碍；瞳孔缩小且不规则，光反射减弱或消失。

3．颅神经(动眼神经和外展神经较常见)：

动眼神经麻痹表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍，滑车神经瘫痪表现为同侧眼球内斜视；也可累及股神经、腓神经、尺神经和正中神经。

4．神经根病变：

可致胸、背、腹束带感，疼痛和感觉障碍。

(二)查体

跟腱反射减弱或消失；震动觉减弱或消失，10g尼龙丝压力觉异常，针刺和温度觉有减弱。卧立位收缩压差超过30mmHg。

(三)随访项目

可以根据简便易行的密西根神经病变筛选表(MNSI)(3～6个月随访一次)判断病变的程度与变化，内容包括足外观、踝反射及大脚趾震动觉评分。足外观：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、裂口)，若有溃疡再加1分。踝反射和大脚趾震动觉分别为：正常0分，减退0.5分，消失1分，2分为异常。

(四)预防

1．一般治疗：

良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。

2．定期进行筛查及病情评价随访：

应该在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病神经病变；对于糖尿病程较长或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3～6个月复查一次。

3．加强足部护理：

所有罹患周围神经病变的患者都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的几率。

(五)治疗

严格控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变最重要的措施。

对症治疗：伴有显著疼痛症状者可以采用以下药物治疗，甲钴胺和α–硫辛酸；传统抗惊厥药(丙戊酸钠或卡马西平等)；新一代抗惊厥(普瑞巴林或加巴喷丁等)；度洛西汀或三环类抗抑郁药物(阿米替林或丙米嗪)。

糖尿病周围神经病变的长期治疗和随访方医院负责。

(六)转诊

对于症状严重，如剧烈疼痛、胃肠道症状显著、膀胱麻痹和/或心律失常的患者，治疗效果无改善者，医院进一步治疗。

四、糖尿病心脑血管病防治

心、脑血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿病患者发生心、脑血管疾病的危险性增加2～4倍，而且病变更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早。对心、脑血管疾病防治所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用中最主要部分。

脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病，与欧洲人相比，亚洲人血压与卒中之间的相关性更明显。

(一)筛查

糖尿病确诊时及以后每年评估心、脑血管病变的危险因素一次，评估的内容包括当前或以前心脑血管病病史、年龄、高血压控制情况、腹型肥胖、吸烟、血脂异常、肾脏损害和尿蛋白以及心脑血管疾病的家族史。静息时心电图对2型糖尿病患者心血管病的筛查价值有限，但能了解有无心房纤颤等心律失常和显著的心肌缺血或心肌梗死。对有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常)，应作进一步检查来评估心脑血管病变情况。

(二)治疗或转诊

除了将血糖、血压、血脂控制在相对理想和稳定范围以及抗血小板治疗外，对较严重心律失常、不稳定心绞痛、心肌梗死、心衰、难治性高血压、脑卒中或偏瘫的患者，医院相应专科(心血管科或神经内科)。

五、糖尿病足病

糖尿病足病包括高危足和糖尿病足溃疡，是糖尿病患者痛苦和治疗费用很高的慢性并发症，严重者可能导致截肢。积极预防足病的发生和有效地治疗足溃疡，可以明显地降低截肢率。

(一)糖尿病足病的诊断与分级

糖尿病患者出现足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏即可诊断为糖尿病足，目前临床上常用的分级方法系采用Wagner分级法(附录22)；

附录22糖尿病足的Wagner分级法

0级：发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡

1级：表面溃疡，临床上无感染

2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染

3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿

4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)

5级：全足坏疽

如果患者同时合并下肢动脉病变，Wagner分级法有局限性，临床上需要结合Fontaine分期(附录23)才能判断患者的下肢动脉病变严重程度。

附录23下肢动脉病变的Fontaine分期

(二)糖尿病足病的预防与治疗

1．糖尿病足病的预防：

糖尿病足病，尤其是伴有严重肢体缺血的足溃疡患者，治疗上十分棘手，措施有限而且治疗费用较高。因此，预防胜于治疗。医生对所有糖尿病患者应该做到：

(1)定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素：对所有糖尿病患者进行每年一次的足部检查，包括足有否畸形、胼胝、溃疡和皮肤颜色变化；每年进行一次下肢动脉病变与周围神经病变的筛查(附录24、25)等。

附录24　糖尿病下肢动脉病变的筛查流程

附录25　糖尿病下肢动脉病变的筛查流程

(2)教育患者及其家属进行足保护：对于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育；对于有足病危险因素的糖尿病患者，应该有糖尿病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足发病危险。

(3)穿着合适的鞋袜。

(4)去除和纠正容易引起溃疡的因素。

2．糖尿病足溃疡的治疗：

(1)全面评估患者全身情况及足部情况。

(2)严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变。

(3)治疗糖尿病周围神经病变。

(4)治疗糖尿病下肢动脉病变。

(5)对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。

对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血问题，轻、中度缺血的患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。

对于合并感染的足溃疡，应注意去除感染后的坏死组织。只要患者局部供血良好，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素。

病情严重者，如患肢或患足皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象和骨髓炎等，应该及时转诊到有条件的医疗单位就诊。

白殿病初期图片
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