恶性胸腹水处理方法大汇总

导语

癌性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。

癌性腹水严重影响患者的生活质量，预后较差，平均生存期约20周，以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期仅12周左右。

恶性腹水产生的原因有哪些？

肿瘤新生血管的生成，引起总的毛细血管内膜面积明显增加，血管通透性增加，造成腹腔内的蛋白浓度升高，从而导致腹腔内的胶体渗透压升高；

淋巴系统引流障碍，淋巴系统的吸收减少；

癌症晚期病人常伴有低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；

与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留等相关。

癌性腹水的治疗01初次出现或少量，无需进行专门治疗

注意卧床休息，低盐饮食（每日食盐量2～4g）。适当限制水的摄入量（每日入水量约1～1.5L）。

02利尿剂治疗

利尿剂治疗对恶性腹水疗效差，文献报道有效率约44%。

利尿剂常首选螺内酯，或可联用呋塞米，效果不佳时，需要复查肝功，如果伴有低蛋白血症（25g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40mg静推或给予托拉塞米10mg缓慢静脉注射。

使用利尿剂时注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。

03腹腔穿刺放液

恶性腹水患者出现腹内压升高症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸时可行穿刺放液，约90%患者症状可暂时缓解，平均维持10.4d，一般多需反复进行。

值得注意的是，反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。

04腹腔静脉分流术（PVS）

PVS包括LeVeen或Denver分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过1个月者，可考虑行PVS。

但以下患者相对禁忌：

伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于45g/L的患者

对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者

胃肠道肿瘤患者

05腹腔置管引流术

适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行PVS有禁忌者。极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。

06腹腔内化疗

腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。

可选用药物有化疗药（顺铂、卡铂、紫杉醇等）、硬化剂、生物制剂等。有效率一般在40%-60%。一般认为给药剂量应不超过静脉用药量。

07腹腔热灌注化疗

指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。

具体药物选择

胃癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星；

结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；

妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；

腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；

肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。

灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为～ml、常用灌注流量为～ml/min，灌注时间1h。

需要注意的是，奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用5%葡萄糖液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理，对于合并糖尿病患者尤其注意。

08免疫治疗

常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、OK-、红色诺卡菌细胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒状杆菌，一般用于腹腔内注射，其对恶性腹水的疗效不甚明确，有待进一步研究证实。

09重组改构人肿瘤坏死因子

研究表明重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）可用于浆膜腔内灌注，既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道毒副反应等。

rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的ORR为42.86～46.03%。常规推荐剂量为万IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用30-50ml生理盐水稀释，然后腹腔内灌注，于d1、d4、d7或d10给药，连续给药3-4次为1疗程。

已有研究表明rmhTNF可以与顺铂或奈达铂联合治疗恶性腹腔积液，联合治疗有效率优于顺铂或奈达铂单药治疗。

常见的不良反应有：乏力、疼痛、消化道反应、皮疹、浮肿等。

总结

癌性腹水的治疗是临床上常见但复杂的问题，治疗上常需要以利尿、补充白蛋白、放腹水等为主的综合治疗。

期间可给予香菇多糖、胸腺五肽、胸腺法新等增强免疫力治疗，同时要限制液体量的输入（1-1.5L），让患者多食含蛋白质高的食物。

恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可出现恶性胸腔积液，而肺癌是其最常见的病因，约占MPE的1/3。对于呼吸科医师来说，恶性胸腔积液的管理是非常值得我们学习和讨论。

随着近些年研究发现，预计近期指南的相关内容将会有大幅的更新。由美国胸科协会（ATS，AmericanThoracicSociety）发布的临床实践指南，主要是针对临床实际应用中的7大问题。其以PICO原则总结，得出结论。

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PICO1

在已确诊或疑似恶性胸腔积液的患者中，是否应使用胸部超声引导胸膜腔介入操作？

背景：胸膜腔介入（例如，胸腔穿刺术，胸膜引流导管插入）经常在MPE患者中用于诊断或治疗目的。在住院和门诊诊疗过程中，可以在有或没有成像指导的情况下执行这类操作。医源性气胸是胸腔穿刺术中最常见的并发症，并且在少数情况下，需要放置导管，这可能延长住院时间。据报道，胸腔积液行胸腔穿刺术后气胸发生率高达39％。超声引导下行胸腔穿刺术中被证明可以降低气胸发生率，减少常见的并发症。

研究证据：Ultrasoundguidancereducespneumothoraxrateandimprovessafetyofthoracentesisinmalignantpleuraleffusion:reportonconsecutivepatientswithadvancedcance显示，超声引导下对恶性胸腔积液病人行胸腔穿刺可明显减少其并发症的发生率（1.0％对8.9％，相对风险[RR]=0.10,95％置信区间CI=0.03-0.37）。年发表的Pneumothoraxfollowingthoracentesis:asystematicreviewandmeta-analysis，包含24项研究，共6,例行胸腔穿刺术的病人。

荟萃分析显示，超声引导下行胸腔穿刺发生气胸的风险与无超声引导穿刺相比气胸风险明显降低（4.0％对比9.3％;优势比=0.3，95％CI=0.2-0.7）。此外，在这项荟萃分析提示，34.1％的气胸需要胸管放置。

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