周一早交班毛霉菌病

8岁男孩，主因“确诊中枢神经系统感染1年，发现颅内新发病灶1周”入院。患儿为急性B淋巴细胞白血病，现已完全缓解。1年前出现发热，多次查脑脊液检查均为白细胞、蛋白升高，糖降低，病原学培养均阴性，5月前行脑脊液二代测序提示分支毛霉感染（Uniquereads数，覆盖度0.17%），头颅MRI示鞍上池、脚间池及桥前池异常强化灶，先后予两性霉素B、泊沙康唑抗真菌治疗。

时间：年07月17日

主讲人：李世鹏住院医生

参加人员：感染内科全体医护

毛霉菌病

一、概述

接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。毛霉目中常见的致病菌为毛霉属、根霉属、犁头霉属和小克银汉霉属等。分支毛霉（Mucorramosissimus）属于毛霉目毛霉属。毛霉目引起的病变称为毛霉(菌)病，是人类最常见的接合菌病，病情较重，主要发生在免疫抑制宿主，好侵犯血管，引起血栓及周围组织坏死。

二、流行病学/发病机制

接合菌在自然界中无处不在，主要分布于土壤及腐败的食物中，空调系统的污染可以造成鼻窦和肺部接合菌病的发生。不同的人群发病率差异很大，在美国，接合菌病在人群中总的发病率为1.7/万，白血病患者中患病率为0.8％，自体干细胞移植患者中可达2.1%。

孢子囊孢子可以定植并侵袭上皮细胞，尤其是细胞毒性药物化疗、感染等导致上皮细胞的屏障作用被破坏时。它具有独特的组织黏附能力，并可侵袭完整内皮细胞屏障。一旦孢子囊孢子被内皮细胞吞噬，就会损伤内皮细胞。

三、传播途径

接合菌病主要通过吸入环境中的孢子囊孢子而感染。

四、易感因素

①未控制的糖尿病尤其是合并酮症酸中毒的患者。②铁或铝负荷过重而应用去铁胺的患者。③免疫抑制宿主：恶性血液病、恶性肿瘤放化疗、实体器官或造血干细胞移植等。④皮肤黏膜屏障受损的患者。

五、感染部位/类型

毛霉病临床表现随侵入部位不同而表现各异，大致分可为6种类型：鼻脑型、肺脏型、皮肤型、胃肠型、播散型及其他少见类型。

1.鼻脑型：是最为常见的类型。毛霉菌通过鼻腔渐侵入鼻窦和上腭；向外可侵及面部引起蜂窝织炎；感染从筛窦向眼眶扩散，可导致结膜充血、视力下降、眼外肌麻痹和突眼；向颅底扩散町引起颅神经受损、脑血管栓塞、脑脓肿，病死率近90％。鼻脑型表现为颅神经麻痹（66.7%）、眼睛肿胀/失明（40%）、眼球突出（33.3%）、眼眶蜂窝织炎/疼痛（20%）、鼻衄、头痛、意识障碍、构音障碍、耳痛。有研究报道失明的患者生存率更高，意识障碍的患者死亡率更高。

2.肺脏型：主要通过吸入毛霉菌孢子至肺或继发于鼻脑型感染，也可通过血源性播散所致。一般急性或亚急性起病，病情通常比较严重。临床表现有发热、咳嗽、咯血、胸痛和呼吸困难等。最为常见的影像学表现为进行性、均质性肺叶或肺段的实变。空气半月征较曲霉菌肺炎少见，一旦出现提示患者有可能出现大咯血，但预后却相对良好。

3.皮肤型：是最轻的一种类型，临床相对少见，往往是皮肤烧伤或钝器伤后继发染所致，与其他型相比较少伴有基础疾病。

4.胃肠型：临床极其少见，可能是通过食入接合菌污染的食物如发酵的奶或面包而感染，可发生在消化系统的任何部位。临床主要表现为发热、腹痛、腹泻、呕血、黑便等。

5.播散型：指累及两个或两个以上不相连器官的毛霉菌感染，是最严重的类型，常见于免疫缺陷宿主和接受去铁胺治疗患者。

6.其他型：可发生于肝脏、肾脏、心脏、骨、膀胱、耳、纵隔和腹膜等，也可出现多个脏器受累。

六、诊断

诊断困难。血、脑脊液、痰、肺泡灌洗液、尿液、粪便及组织穿刺液的培养阳性率极低，组织病理学检查是接合菌病确诊的金标准。大多数毛霉在选择性和非选择性培养基中均生长良好，且呈“侵袭性”，长至培养皿的顶盖并可将其顶起。菌落形态呈纤维样或“棉花糖”样。菌落颜色变化较大，可从白色到棕色、灰色或黑色，这与产生的孢子颜色有关。显微镜下可以见到菌丝粗大（7-15μm），透明、无分隔或分隔少。分支呈直角，孢子囊呈球形，黄色至棕色，囊柱呈圆形，无囊托。

七、治疗

1.抗真菌治疗：两性霉素B是治疗毛霉目真菌最有效的抗真菌药物。近来研究显示泊沙康唑对毛霉目亦有良好的抗菌活性。此外，伊曲康唑也有效。伏立康唑及氟康唑对毛霉菌无活性，且毛霉菌爆发可能与应用伏立康唑有关。棘白菌素类药物单用活性极低，但联合两性霉素B治疗有协同作用。

2.外科干预：对于鼻窦部或肺部的接合菌病灶，可行清创或切除术。

八、预后

预后差。单独的药物治疗，病死率高达50％；而药物联合外科治疗，可使病死率降至11％。鼻脑型病死率达90%。

双语导读主持人：冯文雅

（感谢陈昊泽老师录制的单词和段落导读，跟着陈老师一起大声朗读吧！）

本周新词

Zygomycosis接合菌病

Zygomycetes[,zaiɡ?umaisi:tiz]接合菌(纲)

Mucorales[mju:k?r?liz]毛霉目

Entomophthorales[,ent?m?ufθ?:r?lis]虫霉目

ubiquitous[ju?b?kw?t?s]无处不在的

mucormycosis[,mju:k?maik?usis]毛霉（菌）病

entomophthoromycosis虫霉（菌）病

Mucorramosissimus分支毛霉

rhinocerebral鼻脑型

Zygomycosisisarareinfectionseenindiabeticandimmuno