导管相关性感染的预防和控制，转走

一．导管相关性感染的定义：导管相关性感染发生在患者的血管内放置导管，并除外由其他部位的感染所致，其导管的尖端采用半定量法在血琼脂培养基上有〉15个菌落数，临床表现发热，寒战，红肿，导管周围有脓性分泌物。

二．流行调查和监测

美国NNIS-年报道留置中心静脉插管病人每床位日发生血液感染(在呼吸ICU)2.1例～(在烧伤ICU）30.2例；而无留置中心静脉插管病人每床位日发生血液感染（冠心病，内和内外科ICU）0例～(创伤ICU）2.0例。此观察提示留置中心静脉插管引起血液感染有明显相关。4%医院感染和8%的医院内血液感染是以爆发的形式出现的，每0～出院病人有1次爆发，近年来发生率可能增高。

医院感染爆发流行的常见类型：菌血症20%，胃肠道感染18%，皮肤感染13%，肺炎12%，手术切口的感染10%，肝炎7%，泌尿道感染5%，脑膜炎5%，其他10%；美国报道～年起医院内感染爆发细菌71%，病毒21%，真菌5%，寄生虫3%；国内医院报道儿科心脏术后18例肺炎克雷伯杆菌血液感染。

三．感染类型和常见病原菌

常见类型：导管病原菌定植；局部感染；导管相关性血液感染；输液相关的血液感染。

血管内导管类型：外周静脉导管；外周动脉导管；中心静脉导管；中心动脉导管；经外周静脉至中心静脉导管PICC；有隧道的中心静脉导管；全置入式血管内装置TIDs。中心循环插管（中心静脉和肺动脉）是引起大多数插管相关性感染的原因。

导管相关性血液感染病原菌：美国NNIS调查92-97年家CCU菌株凝固酶阴性葡萄球菌37%，金黄色葡萄球菌24%，肠球菌10%，念珠菌4%，大肠杆菌3%，肠杆菌属细菌3%，其他3%。

四．发病机制

（一）穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管；

（二）导管接口部位的感染；

（三）经血行污染导管端口；

（四）输液污染。

五．临床病原学诊断：发热是最常见的症状，通常局部无症状、局部感染和不能解释的发热应该考虑此类感染。

（一）血管相关性感染诊断标准：初步诊断（符合下列情况之一）

静脉穿刺部位有脓液和渗出物排出或有弥散性红斑（蜂窝组织炎）；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑（除外理化因素所致）；发热〉38°C，无其他原因解释；确定诊断：尖端培养或血液培养分离出有意义的病原微生物。

（二）导管病原定植：

插管部位无感染征象而远端导管半定量培养发现病菌〉15个菌落数/或定量培养病菌浓度〉/ml；

局部感染表现插管局部皮肤有红肿，压痛或脓性分泌物。

（三）导管相关性血液感染

导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原菌，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源血液感染病人导管培养不能取得实验室的证据，如果拔除导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI间接证据，怀疑血液感染时，抽取血培养的次数至少2次；血培养标本如果不能及时运送，应该暂存室温；菌血症的血液细菌培养出现阳性结果最快的时间24小时4．输液相关的血液感染输液和经其他部位静脉抽取的血液分离出相同病原体，且无其他感染来源者。

六．危险因素和预防

高危因素：

（一）年龄1岁或60岁；宿主的免疫功能改变；基础疾病；感染的部位；皮肤细菌定植；因疾病皮肤改变;

（二）感染的可能性随导管留置的时间延长而增加，常发生2-3周；虽然常规更换导管还未被证明有效，有些医生凭经验在一周后更换导管;

（三）多腔导管较单腔导管更易发生导管相关性感染;

预防：重要的预防方法包括在插管时严格的无菌技术，以及导管的护理和常规更换敷料。

真菌感染在接受完全肠道营养的病人常见，应用静脉过滤器可能减少真菌感染的机会,应用涂抗生素的导管较少发生感染。

七．处理与治疗

（一）抗生素：抗生素的药物选择和时间要根据临床情况和培养结果。如果有全身症状出现和初步细菌培养表明革兰阳性球菌，立即应用万古霉素.作为经验治疗，可加用能覆盖革兰阴性杆菌或同时覆盖肠球菌的药物，待鉴别出微生物后再进行调整治疗。对无并发症的导管相关性菌血症抗生素通常持续7～14天（如果从血中分离出金黄葡萄球菌，应用14天）。对于免疫功能受损的病人，对真菌感染的治疗时间应该延长。

（二）拔除导管：不同机构对可疑导管相关性感染的治疗原则不同；如果血培养或导管尖端定量培养阳性，导管应该换另一部位插入；如果高度怀疑导管是发热和脓毒血症的来源，应该立即改变插管部位，并进行血培养。

八．血管内留置导管的监测和护理：

（一）监测血管导管相关性血液感染通过完整透明的敷料检查，当有发热，局部和血液感染时检查插管部位，每日更换敷料时检查，在插管部位记录插管日期和时间

（二）严格洗手，插管时屏障防护，严格无菌操作

（三）插管部位的护理皮肤抗菌保持干燥；充分消毒，消毒后勿触摸；如果敷料变化，移动，出汗时需及时更换敷料；避免插入部位的污染

（四）观察插管穿入皮肤处有红肿热痛的现象，或血液动力学不稳定考虑更换中心静脉插管，同时2次血液培养及导管尖端和皮下段培养。