书苑学堂陈彤云中医读书心要与临证要

陈彤云，首都医科医院主任医师，全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名老中医。陈老治学严谨，医术精湛，从事中医教育及临床六十余载，擅长治疗皮科颜面损容性疾病及疑难病症，特别是痤疮、黄褐斑、湿疹、银屑病、神经性皮炎等病证。

读书心要

学习中医，就要多读书，读好书，多临证，勤思考。陈老多年来养成了一个习惯，即每日坚持学习，特别是读书学习，且常年坚持记录卡片。她常告诫学生“业精于勤”。兹就陈老60余年行医的读书学习经历，谈一谈心得体会：

广读博览，记诵精华传统中医学是研究运用中医基本理论指导中药治疗疾病的一门科学。数千年的历史，积淀了丰富的知识内涵，想学好、掌握好绝非易事，无论初学入门及入门以后都需要不断地学习和积累，阅读大量相关书籍，从中汲取精华，才能务实基础，开拓思路。泛读是指要博览医著经典，广阅杂志期刊。无论是古代经典医籍、百家著作和现代中西医学杂志均要有重点的选择阅览，方能打好基础，博采众长，融古知今。没有广博知识，则临床实践有如无源之水。陈老认为泛读经典医籍包括《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《千金方》、《景岳全书》、《本草纲目》等及诸子百家，并对自己皮外科专业的西医书籍也有浏览，掌握了现代医学知识，能够更好地做好临床工作。对后世历代名著，要进行泛览。陈老多年通过记录卡片，不断学习、摘录经典、论著及论文的精义，记诵精华，提取要义。陈老强调为医者必须打下扎实的基础，要探源穷本，接受历代医学精华。要继承，就得下功夫认真读书，接受了前人广博的理论和经验。中医需要在继承的基础上发展与创新！

精读经典，分类眉批精读就是在浏览全书的基础上，抓住重点及主要部分，反复阅读，抓住要点，深入研究。只有精读，深入思考，并分类眉批才能有所收获。陈老认为《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》、《千金方》、《外台秘要》、《类经》、《临证指南》、《外科正宗》、《医学衷中参西录》等，应该精读，并分类眉批。因“四大经典”乃中医之基础，要求精读。中医学是一门具有哲学思想的科学，贵在心领神会，融会贯通，切忌固守及拘泥不化，故陈老常在精读书中，寻求精华，分类眉批，研求医理。陈老非常重视从经典中挖掘前人的经验，如《内经》虽仅10万余字，但义理精深，内蕴广博，还有很多还未阐明其义。可以先从李中梓的《内经知要》，后再阅读张景岳的《类经》等，这样可以更好地去理解《内经》无穷内涵。

察机辨证，见微知著陈老强调在读书过程中要勤于独立思考，做到融会贯通，举一反三，触类旁通，切忌生搬硬套，死板固守，墨守成规。陈老喜读《内经》、《伤寒论》、《温病条辨》、《叶天士医案》、《诸病源候论》、《刘涓子鬼遗方》等，其对临诊颇有帮助，她推荐古代医书为《内经》、《伤寒论》、《温病条辨》等，《内经》是中医基础理论，《伤寒论》是临床应用的典范，是中医辨证论治理论体系的奠基之作，是一部临床经验的结晶的著作。仲景把理论和实践紧密结合起来，融理论于实践之中，以实践体现理论的，它揭示了疾病变化规律，把理、法、方、药一线贯穿，六经证治的实质，主要总结了对疾病按照经络、脏腑定位和按照表里虚实寒热阴阳定性以及在这两个基础之上确定的治疗大法。《温病条辨》是温病学术研究和临床总结的力作，以三焦辨证为主干，前后贯穿，释解温病全过程辨治，同时参以仲景六经辨证、刘河间温热病机、叶天士卫气营血辨证及吴又可《温疫论》等诸说，析理至微，病机甚明，而治之有方。荨麻疹是常见的皮肤过敏性疾病，中医称“隐疹”、“赤白游风”。《诸病原候论?风瘙身体隐疹候》指出：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”陈彤云认为本病总由风邪郁于皮毛腠理之间所致。因禀赋不耐，又食鱼虾等腥荤动风之品；或素体虚弱，卫表不固，又感风热、风寒之邪。临床如见荨麻疹起病急骤，皮疹色赤，剧痒灼热者，陈老辨为风热袭表，治以辛凉透表、宣肺清热，方以银翘散加减；如皮疹色淡，遇风冷加重，得热则轻。则证属风寒束表，当辛温解表、宣肺散寒，以麻黄汤、桂枝汤加减。麻黄汤、桂枝汤、银翘散均为治疗外感发热的名方，三方作用的共同点是疏散表邪，正是抓住了这一关键，陈彤云大胆“拿来”，将这三方用于治疗荨麻疹。正如她所说：“不拘时方经方，只要对证即可应用。”

临证要诀陈老常说“中医临床重在疗效”，而好的临床疗效是每位医生永远追求的目标。任何一名医生的成功，都是在失败或成功的基础上积累起来的。中医要成为名医，绝对不能脱离临床实践。只有在临床实践中不断锻炼总结，才能不断提高临证水平。陈老几十年如一日的坚持临床，直至现在近九十高龄的她仍坚持每周门诊带徒。以下几点是陈老临证中特别强调的。

辨证论治，方遵经典陈彤云在皮肤病的辨识上坚持中医的整体观，重视人体脏腑、气血、经络生理功能和自然（气候、环境、四时）和社会因素对皮肤病的发生、发展与转归的影响。在皮肤病的治疗方面，则坚持按照中医理论辨证论治，注重外病内治，通过内服药调整脏腑阴阳气血的方法治疗皮肤病，在遣方用药时以中医各家的经典名方，特别是《温病条辨》、《金匮要略》和《伤寒论》中的经方为基础进行加减，形成自己的用药特色。

陈彤云对中医的脏腑理论有着自己独到的认识。她认为虽然五脏是人体生命活动的中心，但肾、脾二脏在人体生长、发育和衰老的过程中所起的作用更突出。肾主藏精，主骨、生髓，是五脏六腑精气之所在，肾气的盛衰决定着人的生长、发育和衰老。脾主运化，运化功能关系到人的饮食水谷等营养物质的消化吸收和输布，是气血化生之源。而人体气血的盛衰常首先在面部表现出来，故中医素有阳明胃脉荣于面的论述。肾精秉承于父母，又需要脾运化水谷精微的不断化生和滋养；脾运化水谷精微又需要肾中阳气的温煦。明代医家张景岳说：“人始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。”所以中医说肾是人的先天之本，生命之根；脾为人的后天之本，生命之源。因此，她在皮肤病的治疗中十分重视对肾精肾气的填补和对胃气的保护，成为她辨证论治皮肤病的一个鲜明特点。临床上她常根据辨证选用女贞子、菟丝子、枸杞子、早莲草、山萸肉、山药、鹿角霜、仙茅、淫羊藿等填补肾精、肾气，选用白术、茯苓、焦三仙、谷芽、稻芽、厚朴、陈皮、枳壳、砂仁、神曲等培补脾土、顾护胃气。

二十世纪八十年代以来，随着社会经济飞速发展，人民物质生活日益丰富，人们对皮肤保健和美容也越来越重视。虽然这个时候陈彤云已经退休，但她坚持继续出门诊，不断地探索和实践，从中医的整体观研究和辨识皮肤病，采用辨证论治的方法注重从内脏调理治疗，在痤疮、黄褐斑、酒渣鼻、扁平疣、颜面激素依赖性皮炎等多发于面部、有碍于面部美容的皮肤病的治疗上，逐步探索出一系列行之有效的治疗方法和药物，形成了治疗这些“面子病”的特色品牌，吸引了来自全国各地乃至海外约大批患者，退休之后的陈彤云反而进入了自己人生中空前丰富活跃的阶段。

四诊合参，尤重舌诊陈彤云诊察疾病十分重视望诊，尤其把望舌作为望、闻、问、切四诊中的重点。她曾经不止一次地嘱咐他的学生，一定要重视中医的舌诊，一则因为舌象比较形象、直观，相对于诊脉来说，望舌的方法医生比较容易掌握，不容易出偏差，二则望舌能比较真实地了解脏腑的变化情况：舌与皮肤黏膜属于同一体系，中医理论认为心开窍于舌，脾开窍于口，通过望舌象可以了解皮肤与内轻；舌苔黄腻、黄滑，表明湿热并重；黄腻而燥，则为湿热化燥。察舌质的变化，透过舌质红、绛、光、裂、淡、嫩和燥润可以了解人体热、燥、津伤的程度及脏腑气血的盛衰。

辨病辨证，互为补充随着现代工业、科技的飞速发展以及环境、资源等问题的日益突出，皮肤病逐渐增多，也出现了一些前人没有遇到过的新问题、新病种，如染发剂造成的皮炎、化妆品皮炎、放射性皮炎、激素依赖性皮炎、艾滋病等。陈彤云认为在辨证的同时还要结合现代病的特点，对疾病做出明确的诊断，辨证与辨病二者同等重要，互为补充。辨证是宏观的、针对疾病的性质而言；辨病则相对是微观的，指疾病的病理形态、病因而言。在临床上陈彤云老师辨证与辨病结合，相辅相成。在治疗上陈彤云老师也很重视辨证论治与中草药的现代药理研究成果相结合，常根据文献报导，改进用药，取长补短，有的放矢。如治疗寻常性痤疮时，她在辨证分型用药的同时，还注意结合应用现代药理研究证实有抗痤疮丙酸杆菌作用的清热解毒的中药。

治病求本，重视脾胃中医认为脾胃为后天之本、气血生化之源。祖国医学极为重视脾胃在生理病理中的重要意义。陈彤云对《内经》中关于“有胃则生，无胃则死”；“得强则生，失强则死”的理论有深刻的体会。临证十分重视患者的年龄和体质，尤其针对老年和幼儿患者的生理特点，如临床辨证为热盛时，在应用清热苦寒药物的同时，常酌情加入培补脾土、健脾渗湿、燥湿利湿之品，以顾护中焦，扶正祛邪。

分清缓急，标本兼治陈彤云老师认为，在临床上应根据皮肤病的发病缓急、病程长短及局部表现，灵活运用“急则治标、缓则治本”的原则。陈彤云老师常说：“标与本是相对而言的，从疾病的发生顺序来说，原发病是本，继发病是标。治标与治本，就是对证与对因的治疗原则。治病求本是医者之理想，然病情万变，其本难求。许多慢性皮肤病患者，在长期的治疗过程中，可能会出现复杂的变化，当出现新发病时必须‘急则治标’。在患者万分痛苦之时，病情十分危急之际，不可不思以救急之法。先解除痛苦，缓解病情，再徐图调养之道。”如在治疗急性刺激性接触性皮炎时，由于这些疾病病发迅速，局部红肿糜烂明显，有时控制不及时可波及全身，此时陈彤云老师常用重剂清热凉血解毒之品，独治其标。若皮损肿胀、糜烂、色红、渗出多时，则采用中药煎水冷敷局部以救急，同时积极寻找并去除致敏原。此时可不必顾及其素体的强弱虚实。而有些老年体弱者患带状疱疹，在疱疹消退后常遗有神经痛，陈彤云老师在治疗这些患者时认为：虽然疼痛是由于余毒未清，气虚血滞所致。但其根本原因是老年人体弱气虚，不能驱邪外出，故必以扶正补虚为主，重用补气药，以培中气，缓则治本，往往收到奇效。

内病外治，直达病所随着人们生活水平的提高，工作的节奏加快，精神压力越来越大，加之环境污染等因素，使有损于颜面美容的皮肤病日益受到重视。多年来，陈彤云老师凭借自己几十年的临床经验，筛选出一批对常见损容性皮肤病有独特疗效的中药，并对外用剂型作了大胆的改革。研制出“祛斑粉”、“祛斑霜”、“祛斑增白面膜”、“痤疮面膜”、“痤疮霜”及中药洗面奶和防晒霜等系列外制品。其中“祛斑增白面膜”获年北京市中医管理局科技成果一等奖。这些疗效明显，使用方便，顺应潮流的制剂，深受广大中青年患者的欢迎。正如陈老强调的“外病内医，不忘外调。”，外用制剂简单方便实用，可直达病所。内外结合，协调统一，阴阳和，精血充，气血调，经络通。

善用清解，确立八法陈老在临床实践中认识到，现代人生活水平逐渐提高，饮食结构和习惯也有了很大变化，人们如果饮食不节，酒酪为浆，日久则生痰化热。正如《内经》云：“高梁之变，足生大丁，受如持虚。”，由此导致的皮肤病早期多为实热证，故陈老善用清热之法。如清热凉血、清热解毒、清热疏风、清热养阴、清热安神、清热渗湿、清热利湿、通腑泻热等，这些都是临床实践中陈老应用较多的方法。常用中药如金银花、连翘、栀子、黄芩、黄连、黄柏、生地、赤芍、牡丹皮、生石膏、知母、白茅根、夏枯草、紫草、茜草、丹参、龙胆草、藿香、佩兰、薏苡仁、茯苓、猪苓、白术、白扁豆、金钱草、滑石、车前子、车前草、白藓皮、地肤子、茵陈、扁蓄、瞿麦、生大黄等品。陈老喜用生大黄，取其清热泻火、通腑泻下、消脂导积之力，对肺胃积热者，用生大黄可使热毒下泄，开导有形之邪，还可深入血分、活血化瘀以散结消肿。

驱邪扶正，分清虚实在皮外科疾病中正虚邪实者辨治最难。如对年高体弱的蜂窝组织炎的患者，出现漫肿久不溃破或出脓较少者；气血虚亏的淋巴结核、深部脓肿、下肢溃疡、深静脉炎、雷诺氏病、硬皮病、硬结性红斑、皮肌炎、慢性湿疹、异位性皮炎等病，陈彤云老师必以扶正为主，祛邪为辅。临症时常告诫我们要注意培补脾土，脾胃健运，中气复旺，四旁得溉，气血阴阳得和，正气足，邪乃去。

临床中病证往往虚实夹杂，尤其是皮肤科一些慢性复发性疾病，对于正虚邪实、老年体弱、久病气血亏虚者，陈老擅于应用补益之法。常用的治法有健脾益气、健脾和胃、益气补血、气血双补、滋阴补肾等。陈老常用药物如：黄芪、党参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、黄精、熟地、山茱萸、淮山药、枸杞子、鹿角胶、龟板胶、阿胶、何首乌等。

摘自《当代名老中医成才之路》（续集）。

（司马薇然编辑）

海上中医书苑（），打造中医人的书香天地。