请您诊断病例117答案幕上脑室内脂肪神
病例资料患者，男，73岁。26天前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，口服抗炎药物治疗后症状缓解不明显。20天前患者突发高热，体温最高达40.0℃，伴寒战；当地胸部CT平扫示“两肺多发病变，考虑感染可能”，先后使用哌拉西林、他唑巴坦、头孢孟多、左氧氟沙星及美罗培南等药物进行治疗，症状稍缓解，仍有低热、咳嗽。3天前出现胸闷、气短，活动后加重，休息后不能缓解。既往无结核病史，否认过敏史。查体：体温37.7℃，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。实验室检查：白细胞计数7.80×/L，中性粒细胞5.80×/L，单核细胞计数稍升高（0.70×/L），淋巴细胞计数稍减低（0.90×/L），血沉加快（87mm/h），超敏C反应蛋白升高（.3mg/L），血浆白蛋白含量降低（32.0g/L）。多次痰培养、细菌及真菌涂片、结核分支杆菌抗体检测、真菌D-葡聚糖检测、细菌毒素测定、自身抗体Ⅰ+抗中性粒细胞胞浆抗体+抗核抗体分型滴度测定均未见异常。支气管镜：右中叶及左下叶支气管稍充血水肿，各段支气管均未见新生物，行支气管肺泡灌洗。刷片病理检查显示支气管黏膜上皮及少许淋巴细胞；灌洗液涂片及培养未见异常。肌电图及肌肉活检未见异常。入院7日后再次痰培养及真菌涂片，镜下示酵母样真菌孢子及假菌丝；真菌药敏实验：白色假丝酵母菌（+）。随后给予伏立康唑进行抗真菌治疗，患者症状未见减轻，气喘渐进性加重。胸部增强CT（图1~6）：两肺多发斑片状磨玻璃密度影及实变影，以两肺下叶为著，边界模糊，病灶沿支气管血管束周围分布，内见空气支气管征，并见胸膜下多发条索影；实变区呈较明显强化，肺动脉期、主动脉期及静脉期CT值分别为80~95、75~90和65~85HU；气管前及隆突下可见多发淋巴结肿大，最大者短径1.1cm；两侧胸腔背侧有少量弧形水样密度影，最大厚度0.8cm。治疗后复查胸部CT，两肺病变较前明显吸收好转，残留少许条索影及磨玻璃密度影（图7~8）。左肺下叶穿刺活检病理检查，镜下示肺泡腔内见息肉样纤维组织增生，少量炎症细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主，可见少量泡沫细胞（图9）。病理诊断：机化性肺炎。本病发病前无原发感染及结缔组织病等，最终诊断为隐源性机化性肺炎、继发真菌感染。
图1肺动脉期CT增强扫描，示双肺下叶实变区无明显强化。
图2动脉期CT增强扫描，示双肺下叶实变区无明显强化。
图3静脉期增强图像，示双肺下叶实变区无明显强化。
图4肺窗图像示上上肺多发斑片状和条索影，部分沿胸膜下分布。
图5肺窗图像示双肺病变呈多发性、多态性，沿气管血管束或胸膜下分布。
图6冠状面肺窗图像，示双肺病变呈多发性、多态性，沿气管血管束或胸膜下分布。
图7治疗后复查胸部CT，横轴面肺窗图像示两肺病变较前明显吸收好转。
图8冠状面肺窗图像示两肺病变较前明显吸收好转，仍残留少许条索影及磨玻璃密度影。
图9镜下示部分肺泡腔内有息肉样纤维组织增生，伴少许淋巴细胞及浆细胞浸润（×，HE）。
讨论隐源性机化性肺炎（cryptogenicorganizingpneumonia，COP）指无明确致病原（如感染）或其它伴随疾病（如结缔组织疾病）的机化性肺炎。3年Davison等[1]首次提出COP的概念，Epler等[2]5年进一步对COP组织病理学特征进行了经典描述分析，并命名为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia，BOOP）。年美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸协会（ERS）发布特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonias，IIP）分类共识[3]，将COP归类于特发性间质性肺炎，并认为COP这一名称比特发性BOOP更接近疾病本质。年ATS和ERS发布了IIP新分类[4]，将COP归类于IIP主要类型，COP属于急性和亚急性IP亚类。病理学上，COP以细支气管、肺泡管和肺泡腔内肉芽组织栓形成为病理特征，具体发病机制尚不明确，主要与肺泡上皮损伤相关，其进展过程主要包括三个阶段：肺泡内形成纤维蛋白性炎性细胞簇、纤维炎性肉芽组织形成、形成特征性成熟肉芽组织[5]。
COP好发于50~60岁，儿童罕见，无性别差异。常为亚急性起病，临床表现无特异性，包括咳嗽、呼吸困难等及发热、乏力等全身症状，咯血、胸痛少见[6]。实验室检查可见血沉及C反应蛋白等炎性指标升高，部分患者出现低白蛋白血症、γ-谷氨酰转移酶（GGT）活性增高[7]。支气管肺泡灌洗液可见淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞增高。部分患者淋巴细胞减少，提示预后不良[8]。但Fotios等[9]认为低蛋白血症、淋巴细胞比例高低等均与预后无明显的相关性。本例淋巴细胞计数减低及血白蛋白含量减低，而治疗效果显著，症状迅速消失，预后相对较好，与Fotios等[9]报道一致。而继发性机化性肺炎与COP在临床表现、病理特征及形成机制方面均无明显差异，但有明确致病因素。
胸部HRCT是目前诊断COP的重要方法，其影像表现具有一定的特征性，特点为多态性、多发性、多变性、多复发性、常两肺受累及少蜂窝肺[10]。主要征象[5-6,11]包括：①多发斑片状肺泡实变影（典型COP），病变大小不等，密度从磨玻璃影到实变影，并可见空气支气管征。病变以双肺下叶多见，沿血管支气管束分布。病灶具有游走性，包括大小、形态均可变化，所对应的病理表现是肺泡壁炎性细胞浸润及远端肺泡腔部分充满肉芽组织。②局灶结节影或肿块影（局灶COP），大小不等，多见于上叶，沿血管支气管束分布，边缘不规则，部分可形成空洞，常需与肺癌鉴别。③浸润性阴影（浸润性COP），为肺间质病变与肺泡实变影叠加所致，早期表现为胸膜下网格影及小叶间隔增厚，随之进展为两肺底网织状阴影伴磨玻璃或实变影，对应病理表现是肉芽肿机化伴间质纤维化。④各类线带状影，主要包括胸膜下条带影及小叶周围线状影。⑤反晕征，中央为磨玻璃密度影而外围为新月形实变影环绕，该征象相对少见，但对诊断具有提示作用。⑥其他征象：常见纵隔淋巴结轻度肿大，而胸膜渗出征象相对少见。本例具备典型COP表现，以多灶性磨玻璃病变为主，随访显示线状影。
影像学表现与预后：本病影像学表现类型与治疗效果及预后有关。实变为主者治疗效果最为显著，可完全吸收，但少数可残留磨玻璃影及纤维条索，具体机制尚不明确[11]。本例治疗后病变大部分吸收，残留少许磨玻璃影及纤维条索，可能与继发的真菌感染所致肺间质不可逆性纤维化有关。Nishino等[12]认为病变的分布范围较大（病变分布≥3个肺叶）可提示COP易复发，而病灶数与复发无明显相关性。本例病变累及多个肺叶，但随访2个月病变无复发。
COP继发细菌及真菌感染，需与原发性细菌或真菌感染继发机化性肺炎相鉴别。本例患者病程初期多次痰培养及涂片、肺泡灌洗液培养及涂片检查均未见细菌、真菌生长，而在病程后期出现真菌感染，因此符合继发性真菌感染，原因可能是病程初期大量、联合使用多种广谱抗菌药物致体内菌群失调或支气管镜侵入性操作导致口腔常驻真菌白色假丝酵母菌移行所致[13]。
本病还需与下列疾病鉴别。①肺真菌病：近期使用广谱抗菌药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂或侵入性操作，影像学表现多样，常多种征象并存，包括肺叶、肺段实变、多发结节/肿块、空洞、网状影等，抗真菌治疗后病变吸收缓慢。②细菌性肺炎：急性起病，患者多有高热伴寒战、咳嗽、胸痛等症状，且抗感染治疗后临床症状迅速改善，影像学上可见肺内实变影或磨玻璃密度影明显消散。③慢性嗜酸粒细胞肺炎：部分患者有过敏性鼻炎、发作性哮喘等病史，常为亚急性发病，血嗜酸粒细胞可增多，影像学表现为肺外带非节段性分布的实变影或斑片影，病理特点是肺泡及间质内大量嗜酸粒细胞聚集。
总之，COP诊断是临床影像病理的综合分析过程。对于临床怀疑的COP，结合典型的影像学表现，如多发斑片状肺泡实变影、反晕征等，即可提出诊断；而复杂COP，如临床表现不典型、影像学征象不典型、继发细菌或真菌感染，则诊断比较困难，需进一步行穿刺或手术病理证实，必要时可行短期激素诊断性治疗。
专家点评隐源性机化性肺炎（COP）是一种排他性诊断，属于原发性间质性肺炎较少见亚型，在排除各种病原体感染、药物及部分毒物、自身免疫性疾病等所致的机化性肺炎可方可做出诊断，糖皮质激素及大环内脂类药物治疗有效，因此，需多学科协作才能及时诊断。病理学检查是确诊COP的最重要手段，特点为远端气腔内肉芽组织增生呈息肉状、炎症细胞浸润、间质结构受侵，以及病变之间肺组织接近正常，本例即经活检诊断。本病影像学表现具有一定特征性，对于早期诊断及不具备活检条件的患者具有重要意义。可提示COP诊断的HRCT征象包括多发斑片状实变及磨玻璃影、反晕征、环礁征，但COP也可出现弥漫性实变+磨玻璃影、非特异性间质性病变表现、支气管壁增厚、多发空腔，甚至表现为结节或肿块，此时需经手术或活检病理诊断。本例以多发实变及磨玻璃病变为主，治疗后出现纤维化征象，与既往报道的COP特点一致。但本例合并真菌感染时诊断复杂化，病程中多次痰培养及真菌涂片是及时发现该并发症的有效手段。
需结合影像学表现及病理资料、临床过程与其他多种疾病鉴别，包括其他原发性间质性肺炎、细菌与真菌及病毒感染、过敏性肺炎。
鉴于COP治疗后既可吸收、消散，也可转化为其他表现类型（如本例转变为纤维化病变为主），还可复发，因此，有必要进行连续影像学随访以确定疾病转归。
（医院影像科全冠民）
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