外科手术切口管理及换药技巧

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外科手术切口管理

术后伤口感染会引起各种并发症，严重时会导致败血症。通过术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都可以避免。

　　外科手术切口会破坏正常皮肤屏障，增加外源性或内源性细菌污染的风险，术后伤口感染会引起各种并发症和增加治疗成本，甚至会导致败血症。然而，通过在术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都是可以避免的。本文介绍了降低术后并发症风险的策略，提出了最佳医疗实践的建议和专家观点。

认识术后并发症的风险 　　

　　大部分外科手术切口被归类为急性伤口，没有并发症的情况下会在预期的时间内愈合。然而，象所有伤口一样，术后伤口的愈合也会受到内在和外在因素的影响，发生术后伤口并发症，例如切口感染（SurgicalSiteInfection,SSI），导致愈合延迟。

切口感染 　　

　　手术部位感染是最常见的术后切口并发症，其它并发症还包括术后水泡、伤口裂开，也都与SSI有关系。SSI占所有医源性感染（HealthcareAssociatedInfections,HCAIs）的20%。外科手术后大约有5%的病人发生SSI（NICE，）。

　　SSI的表现可能是术后7至10天伤口渗出增加，也可能是危及生命的并发症，例如腹壁伤口裂开或开胸心脏手术后发生胸骨感染导致纵膈炎和伤口裂开。

术后切口管理原则 　　

　　有效管理术后伤口需要多学科配合。对于预防HCAIs（包括SSI）和有效管理术后并发症有专门的指南（参见Prattetal,;NICE,）。主要强调了术前、手中和术后三个阶段采取的系统方法。

　　术前阶段（PreoperativePhase）

　　采用综合术前评估，发现术后切口并发症的高危患者。增加患者伤口愈合问题（例如伤口裂开或水泡等）发生风险的因素包括营养状况、肥胖、吸烟或家属吸烟和特定疾病人群如糖尿病、风湿性关节炎和服用激素或免疫抑制剂等。

　　术中阶段（IntraoperativePhase）

　　术者须严格遵守无菌操作规范和消毒流程。一期愈合伤口术后应该用膜敷料（有/无中心吸收垫）覆盖（NICE，），无不良事件（例如伤口疼痛、发热或渗出）发生可以3至5天后再换药。

　　术后阶段（PostoperativePhase）

　　建议如下：

　　1.更换和去除敷料时遵循无菌、不触碰技术

　　2.尽量减少敷料更换频率，避免干扰正常愈合

　　3.术后48小时内清洁伤口用无菌生理盐水

　　4.伤口周围皮肤浸渍发生或有发生风险时可以考虑使用皮肤保护产品

　　5.对于二期愈合伤口可以使用湿性敷料。根据敷料特性和伤口情况，尽量延长使用时间。

　　6.告知患者术后48小时后可以淋浴

　　7.对于一期愈合的外科伤口不要使用局部抗菌剂

　　8.必要时请专业伤口治疗师对于敷料使用和伤口处理给出建议

　　9.对患者和医务人员进行关于伤口护理的必要培训，学习如何识别问题伤口、愈合阻碍因素和了解SSI处理规范。

　　如果出现明显的并发症迹象，例如炎症反应、无法用镇痛药物控制的特定的伤口疼痛或张力增加、伤口部分或全层裂开、渗液过多、渗液外漏、伤口周围皮肤损伤或水泡等，应该在48小时内去除切口敷料.

　　如果怀疑出现SSI，例如蜂窝组织炎或脓性渗出，伴有全身症状，应该考虑使用抗生素。充分引流脓液是第一要务。抗生素的选择要根据经验或培养和药敏实验。

一期愈合伤口的敷料选择 　　

　　敷料的选择会显著影响术后伤口愈合的结果，正确的敷料选择会促进伤口愈合和降低并发症发生风险。理想的敷料应该可以保持湿性伤口愈合环境，有助于伤口愈合，避免周围皮肤浸渍或水泡。敷料的选择要根据伤口类型、位置和尺寸/深度。还要考虑敷料规格、贴符性和患者接受度。固定敷料时要考虑敷料的方向和张力，以及患者活动，尤其是关节部位活动度较大，产生的剪切力容易导致皮肤损伤和水泡。

　　理想术后敷料的特性包括：

有效防止细菌污染

防水

良好的透气性

方便检视伤口和周围皮肤

不粘连，更换方便，无痛

防止浸渍和水泡发生

遵循NICE指南进行术后敷料选择

　　术后敷料的选择应该遵循NICE指南或其它指南。一期愈合伤口通常使用的敷料包括无粘连敷料或透气较好的聚亚胺酯薄膜敷料。然而，临床敷料应用的方法和使用的敷料种类繁多，包括无纺布敷料、简单的纱布敷料等，都会对伤口愈合产生影响。固定敷料用的胶带和固定方法不当可能会增加水泡发生的风险，而使用透气良好的聚亚胺酯薄膜敷料则可以显著降低水泡发生率。

　　聚亚胺酯薄膜敷料相比无纺布敷料有很多优势：

提供有效屏障，防止外来污染

方便观察伤口周围皮肤和伤口本身，尤其在术后24至48小时内

粘性低，容易去除

保持湿性愈合环境

防水，可以沐浴

可以使用最长7天

贴附性好，延展度大，不影响活动，舒适性高

NICE指南的临床证据 　　

　　一项评价透明透气薄膜术后敷料的多中心研究对OPSITEPost-OP的使用时间、伤口检查的方便性、管理渗液的能力等进行了评估，发现平均使用4.5天，渗液管理满意度96%是非常好或好，观察便利性72%为非常好或好，24%是可接受，病人舒适度63%为非常舒适，37%为舒适，总体评价为满意或超过预期（O’Brienetal,）。

　　Roberts（）等人对于执行NICE指南前后的效果进行调研发现，在大部分的考察指标上透明膜敷料均优于无纺布敷料，尤其是观察伤口便利性可以帮助医生第一时间发现任何切口部位的并发症迹象。

　　尽管透明膜敷料的单次花费略高于无纺布敷料，但敷料更换频率大为减少，对于节约医务人员时间和总成本有帮助。

管理复杂的外科术后伤口 　　

　　大部分术后伤口可以在7至14天内愈合，而有些外科伤口无法一期愈合，例如感染伤口或其它并发症，只能二期愈合，对于二期愈合伤口的处理可以参照TIME原则（T：去除坏死组织；I：控制感染和炎症；M：保持创面湿润；E：促进创面边缘生长）

　　对于较复杂的术后伤口最好请专业的伤口治疗师进行会诊，对敷料选择和治疗策略给出建议。应用负压伤口治疗对于复杂术后伤口的效果也很好。

总结 　　

　　随着住院天数的减少和社区医疗的增加，需要建立完善的医务人员培训和报告体系，以便有效监控术后伤口并发症，提高伤口治疗的质量。对于术后伤口愈合，敷料选择非常重要。敷料的选择切不可武断，或片面强调单片成本。有效的伤口管理可以优化愈合，减少并发症发生，提高患者生活质量，减少总的卫生成本。专业的伤口治疗师应该在院中发挥主导作用，提高全院的术后伤口管理水平。在中国，有效的术后伤口管理，还可以减少抗生素的使用。

换药的技巧

换药是观察组织，干预和帮助组织愈合的重要外科诊疗手段，是外科医生素质的重要考量标准之一。

常见伤口的处理 　　

　　1.清洁伤口用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。

　　2.血供丰富，感染机会小的伤口可用生理盐水简单湿润一下，无菌辅料包扎即可。

　　3.对于有皮肤缺损的伤口，缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒，消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜，干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。

　　4.感染或污染伤口原则是引流排脓，必要时坼开缝线，扩大伤口，彻底引流，伤口内用双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。当然感染伤口换药要做到每天一换。另外，对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因为患者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！

　　5.褥疮、化脓性骨髓炎等感染伤口：碘伏消毒创口周围，而创口以双氧水、生理盐水冲洗，庆大霉素敷料覆盖。

　　6.对于骨髓炎有骨外露时的换药首先要勤，因为渗出很多，且敷料要多。在换药过程中，应随时清除坏死组织，髓腔内可以放置纱条。经验方法是先用盐水冲洗创面，再用0.1%碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创面肉芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定架外固定，待皮瓣成活后，再行骨延长。

　　7.开放性骨折行外固定的患者换药遵循的是首先碘伏消毒（同时清理切除坏死组织），其次使用双氧水消毒，然后生理盐水冲洗，最后呋喃西林填塞覆盖创面。等待其肉芽生长，行游离皮瓣覆盖。

　　8.切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化，此时广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏，加强换药。这样的切口要换好长时间，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药，待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。

　　9.久溃不愈的伤口，要采用中药换药。中医换药有其独到之处，但通常没有什么无菌观念。例如：对于难愈性窦道（如脑部手术后，心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，通常早期用八二丹或九一丹+红油膏，提腐去脓，后期用生肌散+红油膏收口，效果很好，即使是绿脓杆菌或耐药金葡菌感染都能很好治愈。

　　10.对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍。

　　11.对于陈旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏（此为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。

　　12.对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮。也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。

换药 　　

　　定义：延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷料或上药。

　　目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长。

　　原则：1.无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合。

　　基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理。

换药前准备 　　

　　1.充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。

　　2.无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。

　　3.操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。

　　4.顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。换药频率原则上辅料湿透即应换药1.一般伤口：首次24h内，以后每2-3天/次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；3.植皮术后：7-9天/次；4.消化道瘘：2-3天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱；

　　敷料选择在开始几天伤口的生长主要是肉芽组织的生长，它需要的是比较湿润的环境，所以开始几天敷料可以多用几层，保持创面的相对湿润。而到了后期，伤口的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，所以敷料就应该在起到隔离作用的前提下尽可能薄。敷料除了保护创口不受外界污染的作用外，还具有一定的引流作用，所以换药时应保证敷料与创口紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。

常用敷料 　　

　　1.酒精：褥疮防护（50％的）、皮肤及器械消毒（70％的）。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。

　　2.碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），不过也有适用范围，出血多的伤口，效果不好，创面过大也不宜应用。医院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏和酒精的应用的更适应的范围。碘伏是络合碘，对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能够脱脂，能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以会应用在头皮的创口周围。

　　3.生理盐水（0.9％）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。生理盐水的应用主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。

　　4.高渗盐水：用在创面水肿较重时。高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。

　　5.高渗葡萄糖：为一种脱水药,能增强血浆渗透压而产生脱水作用,对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者,下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者,浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。高渗葡萄糖能均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌细胞脱水,细菌失去繁殖能力,菌体死亡,并能使机体局部细胞脱水,减轻创面及肉芽组织水肿,同时能形成保护膜,防止细胞继续侵入感染,能改善局部血液循环,改善创面周围营养,促进创面愈合;此外，葡萄糖还具有生肌作用,可减少创面疼痛,利于创口愈合。

　　6.双氧水（3％）：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。

　　7.庆大霉素溶液（0.2-0.5％）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。

　　8.呋喃西林（0.02％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。

　　9.氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。

　　10.胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。

　　11.红汞（2％）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎

　　12.鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。

　　13.醋酸（0.5-2％）：烫伤、烧伤感染的创面。

　　14.洗必太（0.05％）：创面、伤口冲洗。

　　15.利凡诺：收缩创口效果最好(直接湿覆)。

　　16.硫酸镁（50％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。

　　17.硼酸软膏（5％）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜.使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。

　　18.表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。

　　19.凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。

注意事项 　　

　　1.无菌一期伤口换药一般在24小时、72小时常规观察局部肿胀渗出情况。

　　2.开放伤术后争取24、48、72小时连续三天换药,特别注意容易出现血肿或引流情况及时排除险情比较关键。

　　3.骨科创面较多见感染创面就是皮肤坏死、褥疮创面，高渗盐水一般在某一时期，用在感染重、渗出较多的创面，可以快速减轻创面及肉芽组织水肿，减少渗出。

　　4.再植手术或吻合血管的皮瓣手术最好能用与体温相近的呋喃西林溶液换药，手指换药纱布应避免环形包扎，局部最好用碎纱布填充。

　　5.对于大面积创面，首先注意清创，对于已经坏死的组织包括坏死的肌腱及血管组织不要姑息，争取在几次换药中，界线一旦明显则果断切除。勉强留下，只会延缓肉芽生长，甚至造成感染。

　　6.对于已清除大部分坏死组织的创口，要注意爱护肉芽的生长，肉芽组织本身有抗感染的能力，如果没有明显渗出，则不要用抗生素或其他药水换药，只用碘伏消毒创缘皮肤，用湿盐水纱布覆盖即可。

　　7.油纱条不要放到创面上，应该在盐水纱布上，防止盐水过快的挥发。8.有感染的创面注意先做一个细菌培养＋药敏再换药，以免以后被动。

　　换药理论不再赘述，最后再谈目的之一的观察伤口，我们观察到了什么？组织的状态和说明的问题，也就是对组织的认知问题，如健康肉芽和水肿肉芽的不同，坏死感染组织的特异表现甚至于它们的气味，以如何的手段促使它们向着你所希望的方向发展，这使得外科医生更像是一个老农，勤勉而虔诚的守望着自己的作物，并怀揣着收获的希望，手术和抢救时我们要全局和远瞩，而换药则更需要我们更入微更细腻，这是一种态度，总结换药之我见：换药是观察组织，干预和帮助组织愈合的重要外科诊疗手段，是外科医生素质的重要考量标准之一。

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