一份普通的病历,简评过后不普通
修炼病历之——
病历记录含暗箭
病历对医生和患者具有同样的法律效力，病历制造者如果不娴熟病历书写技巧和要求，就将自己的权益拱手交给了患者。
这里有一份不起眼的内科病历，存在的问题显而易见，我们拿出来进行剖析，以引起我们高度警觉。现将这份病历中的一些记录罗列于下：
病程记录122日18时30分：“请某科主任会诊，考虑左下肢蜂窝织炎，建议加强抗感染治疗，切开引流，强化糖尿病治疗。”
简评：某科主任会诊的同时，病历记载的是“左大腿后部局部肿胀，广泛压痛，可及局部波动感”。“波动感”的含义是液体在局部积聚，此时的会诊诊断就不应该是“蜂窝织炎”，实际诊断应该为“脓肿形成”，切开引流的目的是针对脓肿，而不是蜂窝织炎。
病程记录222日19时30分：“请某科医生会诊，亦考虑为蜂窝织炎，建议手术。”
简评：诊断为蜂窝织炎后，切开的目的只能是局部减压，而没有引流的需要。
病程记录322日19时30分：“患者家属到院后，态度恶劣，出口伤人，不配合治疗，拒绝签任何病情告知、手术知情同意书等文件，沟通困难，导致无法进一步处理，已向上级医师及科主任汇报病情。”
简评：如此记录有很多漏洞，例如，态度恶劣的标准、出口伤人的内容、何为不配合治疗、因为什么沟通困难、向上级医师汇报后的结论如何？均不能构成患者方不配合的铁证，如果改写成“主管医生在自尊心受到伤害的情况下，力求与患者方耐心沟通，也包括上级医生和科室负责人在内”就较为妥当了。
病程记录422日19时30分：“家属要求明日再决定下一步治疗方案，再一次拒绝签署各类知情同意书。”
简评：患者有决定权，而不是请求权，因此不存在“要求的权利”。临床医生有执行医嘱的权利，与患者方当商量则商量，当坚决执行则没有商量。改写为“患者方拒绝执行既定的医嘱，并拒绝履行其应有的权益”为宜。
病程记录523日7时30分：“分别请普外科、内分泌科、骨科会诊，综合各科室意见，考虑患者发热与盆腔包块、大腿蜂窝织炎有关，不排除与糖尿病、肿瘤引起的发热有关，目前内科治疗的同时需要立即制定下一步治疗方案。”
简评：如此记录就将脓肿形成后发热的肯定病因模糊了，临床对发热原因还不能够肯定.患者拒绝切开引流就不是空穴来风，责任究竟由谁来负责？
病程记录623日7时30分：“家属要求今日与某主任协商后决定下一步治疗方案，暂拒绝签署任何医患沟通记录，若因此而延误病情治疗的最佳时机，责任由患方承担。”
简评：需要强调的是“家属要求”，而不是决定，是“暂”而不是持续拒绝，更何况患者方是与某主任协商，责任岂能够由患者单方面承担？如此记录.不知道患者要与某科主任“协商”什么内容？
病程记录723日9时35分：“患者家属与某科主任协商后，患者家属表示同意配合我科治疗。
简评：医院主任协商期间，不承担延误责任。而且，因为与某科主任协商后能够同意配合治疗，则说明接诊医生工作无方，而不是患者不与医生配合。病历中有什么不可抗拒因素导致主管医生必须将某科主任推到了第一线？
病程记录823日11时15分：“某医师会诊后诊断为左下肢蜂窝织炎，建议转科治疗，但告知现无床位，患者不能转至我科治疗，已请示院医疗值班员。”
简评：如此记录洗清了一位，污染了一群。只要稍加构思就可以避免将责任裸露给自己。
病程记录923日11时15分：“向家属交代病情，在我科治疗存在极大风险，比如出现败血症、感染性休克的可能，严重可导致截肢，甚至危及生命。”其后“要求继续在我科住院”，“观察患者病情变化，必要时再次请会诊协助诊治”。
简评：如此记录是在准备接收科室无床，请示总值班后，风险就统统归到了准备接收科室。接诊医生善用“要求”，就将自己害苦了。患者本应该交由准备接收科室处理.结果又变成了被患者要求后滞留在原科室。
病程记录1023日19时：“再次向脘医疗值班员汇报该患者情况，医疗值班员同准备接收科室沟通后，安排患者转至准备接收科室。”
简评：查23日为周日，准备接收科室的床位未满。由中午到晚间的7小时内，如果没有患者的出院记录，床位从何而来？如此记录对准备接收科室的风险隐患不小。
病程记录1123日20时30分：（转人记录写成了转出记录）“我科会诊考虑为左下肢蜂窝织炎。”
简评：诊断为蜂窝织炎，体征则为脓肿形成，因此构成误诊。暂且不论及此时弛张热型的内涵。
病程记录1223日21时：“某主治医师查看患者后指示，患者左下肢蜂窝织炎周围可触及波动感，以注射器抽出灰白色脓液约5ml，考虑脓肿形成。”
简评：都已经抽出了脓液，还继续使用蜂窝织炎的诊断，落笔不加思考。这里必须强调肿物波动感代表的是什么含义？是先诊断脓肿形成，还是因为穿刺出了脓液才诊断为脓肿形成？
病程记录1323日21时20分：“在脓肿部位切开2cm，引流出灰白色脓性渗液ml，于脓腔内放置凡士林纱条，保证脓腔内脓液充分引流。”
简评：在原科室不排除盆腔肿物为炎性包块的前提下.准备接收科室实施脓肿切开引流的原则应该是“探查为主，切开为辅”（尽管当时体温已经呈现弛张热，仍然不要忽略诊断为先的原则）。2cm的手术切开口，流出了ml脓液就足以说明切开不够大，证明了手术医生对脓腔的内情不明，使用凡士林油纱条不能保证引流通畅？且不说本患者是否适宜在病房实施脓肿切开手术。
病程记录1424日9时30分：已经为患者实施了脓肿切开引流，病历中还记录着“有波动感”，却没有记录脓汁的引流量是多少。主管医生指示内容没有涉及通畅引流措施。
简评：切开引流后的转天，不记录脓液性状、数量等基本数字是不允许的。更何况体征上存在波动感等脓肿引流不通畅的症状。
病程记录1525日9时：记录的“引流量为ml”，脓液性状由灰白色转为“黄色脓液”，“主治医师查看患者后指示，患者目前左大腿脓液较多，继续予以换药处理”。
简评：脓液和颜色转变的原因必须分析，尤其在脓液来源不明的情况下，不允许错过蛛丝马迹。ml脓液来源何处？为什么还有波动感？为什么不思考2cm的切开口能否满足通畅引流的需要？ml脓液属于出现过快，还是引流不畅.只要稍加思考就不会听之任之。
病程记录1626日9时10分：病历中记录着“可见少量脓性渗液”，此时，主任探查脓肿较深，“考虑为肌间脓肿”。此为第一次查房，诊断为“左下肢大腿脓肿”。
简评：主任没有分析大腿脓肿与盆腔肿物的关系，即便是肌间脓肿，造成的原因是什么？仅仅2cm的切口还要充分引流，几乎是不可能的。尤其长时间弛张热型已经反映体内感染存在，及其潜在的严重性，如此结论就为既往的失误打包了。
病程记录1727日9时10分：感染症状持续存在，体内状况极其差的情况下，病历记录着“生命体征平稳”，“主治医师查看患者后指示，患者目前病情稳定”。
简评：持续发热，生命体征是否稳定？如此棘手患者能否称得上病情稳定？
病程记录18再此之后，病历中反复出现科室之间的归属问题。也记录着“我科已无特殊处理”。
简评：“我科已无特殊处理”是非常危险的表述，属于病历中禁忌类语言。关于患者归属问题，不应该记录在病历中。按理说，请会诊应该在接受患者之后，最低限度也应该在体温持续不降期间会诊。影像诊断没有及时跟上，诊断和处理存在纰漏，质量也就高不上去了。
经验总结这份病历暴露出来的问题较多，涉及方方面面，其中包含着医疗风险，因此需要认真思考。书写病历是技术，不是想写好就一定能够写好的，有一部分属于书写的技能技巧。年轻医生们要相互关心，互相提携，发现问题及时纠正，不断提高病历书写能力。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明:http://www.ednrm.com/ways/12597.html
当前时间：