案例1例急性颌下蜂窝组织炎合并脓毒症

案例观察：

患儿，女,5岁，1天前无明显诱因出现左侧颈部肿胀，伴触痛，质硬，无波动感，院外未予以特殊治疗。为求进一步治疗来我院门诊就诊，以"脓毒血症症"收住我科。

入院时患儿：T37.9℃、P次/分、R22次/分、BP/70mmHg，神志清，精神可，呼吸尚平稳，鼻翼无扇动，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大、充血，三凹征（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律整，心音有力。腹软，肠鸣音正常。左侧颈部可触及一约6cm×7cm大小的包块，质硬，无波动感，伴触痛。

-09-:15:10化验结果示：血常规+CRP+SAA：淋巴细胞%:16.4↓;中性粒细胞%:79.3↑；白细胞:16.11×10^9/L↑；C反应蛋白:41.83mg/L↑；血清淀粉样蛋白:.44mg/L↑；淀粉酶(夜间)、降钙素原、肝功、心肌酶、尿常规、大便沉渣分析+潜血均未见明显异常。

颈部B超示：双侧颈部淋巴结增大并部分化脓可能大。结合患儿病史、体征及相关辅助检查，目前诊断：急性颌下蜂窝织炎、、脓毒症、急性扁桃体炎、急性颌下淋巴结炎。

给予儿科护理常规、一级护理、普通饮食、留陪人，给予美洛西林舒巴坦抗感染、炎琥宁清热解毒、地塞米松减轻炎性渗出对症输液支持治疗，硫酸镁外敷及微波治疗。患儿入院评估：患儿窒息风险评估：0分无风险；压疮风险评估：28分无风险；跌倒评估：1分低风险。

思考：什么是急性颌下蜂窝组织炎？急性颌下蜂窝组织炎有什么临床表现？针对急性颌下蜂窝组织炎合并脓毒症患儿我们该采取什么护理措施。

总结分析：

颌下蜂窝组织炎是指发生在颌下的急性感染，是由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、厌氧菌或腐败坏死性细菌为主，引起的腐败性坏死性蜂窝组织炎。炎症迅速波及咽喉部，可引起喉头水肿压迫气管，导致呼吸困难甚至窒息。颌下蜂窝组织炎易合并脓毒症。小儿脓毒症更是起病急，病情进展快，死亡率高。

急性颌下淋巴结炎多发于儿童,常表现为一侧或双侧颈部淋巴结肿大,可有压痛,质中,表面光滑,可活动。常伴有红肿,发热,疼痛。发病急,转化快。发病初期临床表现类似于急性腮腺炎，但肿块不是以耳垂为中心漫肿，而是局限于领下，且红肿热痛较为显著。

该疾病尚需与以下疾病相鉴别：（1）甲状腺腺瘤：表现为甲状腺肿块，质软或韧，界限清楚，生长较慢，甲状腺功能可为正常，通常无声嘶。（2）甲舌囊肿：为先天性甲状舌管发育不全，可自幼发现肿物，也可偶然发现颈部肿物，渐增大，通常无疼痛，可质硬，表面光滑，界限清楚。

经验分享：

急性颌下蜂窝组织炎合并脓毒症护理措施：

1.病情观察：观察患儿早期脓毒症的前驱症状，及时报告医师尽早治疗。生命体征的变化对判断早期脓毒症有非常重要的作用烦躁不安、意识不清患儿多为脑灌注不良；缺血缺氧、血压不稳、尿量少提示体循环液量不足；四肢末梢湿冷、皮肤紫斑、发花提示末梢循环差，这一切均表明患儿处于血容量不足状态，应积极进行体液复苏。如不及时进行临床干预治疗，有可能进一步发展为脓毒性休克。

2.体温观察：患儿全身中毒症状较重，体温波动大。高热、寒战的患儿体温在37.5-40.5℃腐败性坏死感染的患儿，体温反而不升，但全身中毒症状重。需密切观察患儿体温变化，体温过高时采取物理降温，必要时给退热药。体温不升、全身中毒症状重者，给予保暖措施。

3.伤口的护理：局部伤口要充分的冲洗、清洁，清除坏死组织和污染伤口内的细菌，严格执行无菌操作。用双氧水和1：呋喃西林反复灌冲脓腔，或每日用0.2%甲硝唑溶液冲洗伤口，保持伤口引流通畅，注意观察引流物的颜色、性状及量，切口换药每日2次，恢复期隔日1次。

4.口腔护理：加强口腔护理，每日用0.3%的过氧化氢棉球和生理盐水棉球清洗口腔，操作时动作要轻柔，保持口腔清洁。

5.营养支持：脓毒血症患儿分解代谢旺盛，营养需要量高。感染严重时，食欲骤减。对于能口服的患儿，尽量选择适合小儿口味的饮食；对不能口服的患儿，给予鼻饲。及早鼻饲也利于进行营养支持。因为有些必需氨基酸（如谷氨酰胺）必须经胃肠道才能吸收，这样也有利于患儿胃肠道屏障的修复及机体免疫力的提高。由于免疫力降低，感染不易控制，营养支持尤其重要，每天给予输血、血浆、白蛋白等。

总之，颌下蜂窝组织炎患儿病情发展迅速，如果延误治疗或治疗不当，病情发展可造成严重的多系统并发症，病死率高。当口底广泛肿胀时，早期切开减压引流及抗菌药物的使用是治疗的关键，应及早发现脓毒性休克，给予抗休克治疗。出现呼吸困难时行气管插管，必要时气管切开。

参考文献：

［1］曹伟新，李乐之主编外科护理学［M］第4版北京：人民卫生

出版社，：.

［2］田艳君.口底蜂窝织炎的护理对策［J］临床护理杂志，，5（6）：42-44.

作者：张文新

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