说说血栓之深静脉血栓的诊断

DVT的临床症状可以从完全无症状到受累肢体的疼痛、沉重、痉挛感、局部肿胀或变色。LEDVT的鉴别诊断范围很广；在一项研究中，21%的患者发现了DVT，而其他诊断的发现率为8%或更少，包括Baker囊肿(3%)、全身水肿(8%)、小腿血肿(4%)、浅静脉血栓形成(5%)、肌肉静脉血栓形成(4%)、蜂窝织炎和丹毒(4%)以及静脉曲张(3%)。还包括跟腱炎、外伤、急性动脉缺血、静脉或淋巴管阻塞、股骨骨折、膝关节积血、半月板撕裂、肾病综合征、肝功能衰竭、软组织肿瘤等。UEDVT最常见于患者出现上肢肿胀后，疼痛(40%)是最常见的主诉。

如果怀疑患者DVT，可根据临床症状和相关信息进行风险分层及临床概率评分。如果分数低，则进行D-二聚体检查，弱结果阴性，则排除DVT。但如果分数高，则进行确认性测试，四肢将进行超声多普勒检查。由于健康的静脉是可折叠的，多普勒探头无法压缩静脉表明存在凝块。在极少数情况下，如果临床怀疑程度很高，第一次扫描正常，则可能需要择期重复扫描。临床使用计算机断层扫描(CT)诊断腹部或脑循环的DVT；使用CT肺血管造影或通气-灌注扫描来诊断PE。抗凝治疗一段时间后应再次进行血液检查，以确定血栓形成倾向等病因。在某些情况下，可能需要进行排除潜在问题（如癌症）的测试。

威尔斯评分系统

Wells评分于年开发，是诊断DVT使用最广泛的临床决策工具(CDI)。临床使用Wells评分，将患者进行二分或三分风险分层。三分风险分层评估中，Wells评分风险水平，包括低（Wells评分0或更低）、中等（Wells评分1-2）和高概率（Wells评分3或更多）。二分类将中等风险和高风险患者合并为一个类别；因此创建了低风险（2分）和中/高风险（2分或更多分）两类别。美国急诊医师学会支持使用Wells标准进行DVT风险分层，辅以D-二聚体和超声扫描来评估，以安全地进行排除DVT。

D-二聚体

D-二聚体是由交联纤维蛋白溶解产生的分子标志物。它通常在血栓形成条件下升高；然而，它也可能在非血栓形成条件下升高，包括妊娠、恶性肿瘤、外伤、感染和炎症条件，因此不是DVT的特异性标志物。目前推荐首次DVT概率评估与D-二聚体检测和超声评估相结合。

在二分类风险分层方法中，低类别患者进行D-二聚体检测，如果阴性，可以合理排除DVT的诊断。如果D-二聚体水平升高，或者DVT的概率根据CDI为中等或高，则应进行双下肢检查。

在三分法中，低概率患者（Wells评分为0或更低）应使用D-二聚体或近端静脉超声。在中等概率的患者中（Wells评分1-2），D-二聚体、近端静脉超声或全腿超声优于其他方式；上述患者，如果D-二聚体为阴性，则不需要进一步检测，而D-二聚体阳性则提示需要超声检查。在高概率患者中，应进行四肢超声以评估DVT。此外，对于具有中等或高概率的患者，如果使用超声且最初呈阴性，则建议在1周随访时使用超声或D-二聚体进行复测。如果患者具有高概率且无法立即超声检查，则建议低分子量肝素治疗，以及在12小时内进行超声检查。复发性DVT的检测目前存在争议，但建议采用与首次评估DVT相同的方式。

在使用D-二聚体检测数据时还应注意：D-二聚体检测值随年龄的增加有增高的倾向，因此可能会降低其诊断准确性和特异性；随着妊娠进展，D-二聚体水平持续升高，这也将降低D-二聚体检测的特异性，从而导致不必要的进一步评估。在一项针对无症状妊娠女性的小型研究中，没有一位女性的D-二聚体检测值低于妊娠晚期的传统临界值0.50mg/L。