超声故事之一急诊科医师眼中的超声

超声已越来越多的进入临床医生的日常工作中，这已是不争的事实。在许多国家和地区，运用超声检查进行筛查，诊断已是临床医师的不二选择。超声被誉为医生的另外一只手，虽然不少医生对于在日常过程中操作超声设备仍心存疑虑，但随着小型化超声设备的成熟，使用场景的定义进一步明确，操作程序的完善，超声检查技能有可能成为每一名医生必备的临床技能。

今天我们试以一名医生的视角来思考如何在日常工作中运用超声检查技术。本文原作者Butts,ChristineMD是一名急诊科医师，她是美国新奥尔良州路易斯安那大学医学院急诊医学部的教授助理并且是急诊超声的负责人。本文以第一人称的视角来较少其作为急诊医生的日常工作流程，同时也详细的说明了超声是如何在其日常工作中发挥重要作用的。

我是在急诊室工作中使用床边超声检查的忠实信众，而且我非常的清楚我不需要其它过多的证明材料来明确超声是一个有价值的临床工具。有的时候，虽然我也从我的同事中间获得一些反馈意见（甚至是我自己带领的高年资住院医师）：超声检查非常好，但是在忙碌的急诊室里常规使用并不那么理想。这些意见也迫使我思考自己的日常工作，我非常乐意让大家跟随我来仔细了解一下我是怎样在每天的工作中使用超声设备的。

每周二是我在急诊科轮值，通常我会和一名低年资的住院医师一起工作，我需要指导这名医生如何快速处理在电脑屏幕上逐渐增加的排队候诊的患者。

这天早晨评估的第一个患者是一名40岁左右的男性，主诉是肘窝水肿，症状已出现1周左右。他的体检结果考虑是蜂窝织炎及脓肿可能，但是考虑到解剖部位，进一步的处置我们考虑需要避开相应的血管。通过床边超声的快速筛查我们发现局部大量积液及静脉血栓，这样我们就可以快速的完成临床处置而减少了相应的并发症，如图一所示。

图一：局部积液及静脉血栓形成

数分钟后，住院医师将一名20岁的女性患者带至我面前，她的主诉是：上腹痛。从她的描述来看临床诊断考虑胆汁反流性胃炎（GRED）。聪明的住院医师还考虑合并胆结石，因为病人还表述餐后腹痛及恶心，并且病人肥胖。接着，我和住院医生一起给病人进行了床边超声检查以排除胆结石，检查后确认患者是正常的。随后我们给予这名患者胃炎的“鸡尾酒”疗法，患者的症状很快改善后解除急诊留观。

我接下来的三个病人都是年轻女性，主诉腹痛，在急诊分诊过程中进行早孕检查为阳性。三位患者均进行了快速的超声筛查，其中两名患者确诊为宫内妊娠，这两名患者在排除其它导致上腹痛的原因后解除急诊留观。第三位患者，病情稍微有些复杂。我们给她进行了床边超声筛查排除宫内妊娠，但是在子宫内膜发现异常积液。继续评估她的子宫附件，发现左侧附件有实质性占位团块，附近有可疑液体积聚。如图二所示：

图二：子宫附件占位及积液

感觉到患者病情的某些不确定性，我们通知了影像学专科医师进行进一步的超声检查以明确诊断。很短的时间后影像专家通知我：在排除了明确的宫内妊娠证据的前提下，他们考虑那个实性占位团块为宫外孕破裂出血的血凝块。很快，患者就进展为严重的间断性下腹痛。我们迅速召集了妇科专科医师会诊，并将患者转送手术室，术中发现了大量宫外孕破裂出血的积血。患者在施行了左侧输卵管切术后恢复良好。

那天早晨剩下的时间我们又接诊了癫痫发作，酒精中毒，胸痛的患者，但是均未使用超声。但是我们在下午的诊治过程中两次将超声设备推送到病人床边；一次是评估胆囊(有结石），另一次是一名近期诊断为肾结石的患者主诉持续腰痛，这名患者没有表现为肾水肿，在调整了她的疼痛治疗方案后予以出院。

当天我的最后一个患者应该说十分有趣并且非常的具有挑战性。一名50岁左右的妇女表现为“伤口感染”，而且经过一周左右的口服抗生素治疗后症状无任何改善。这个病例的病情较为复杂，结合病史她的诊断考虑：黑色素瘤。而且在此之前的CT检查提示已出现癌肿转移。CT检查结果提示转移部位为小肠，并在右侧腋下发现了可疑的占位团块。而患者此次就诊考虑“伤口感染”的部位是数月前患者在此部位进行了外科手术。患者主诉手术切口部位红肿，疼痛。

她的肿瘤专科医生对她进行了评估，考虑为蜂窝织炎，并为她开具了抗生素，但是她的症状无任何改善。患者体检视诊：有蜂窝织炎的临床表现，但是触诊局部有硬结。我们回顾了她的CT检查结果，我们考虑进行切开探查已明确病变的具体性质。在施行了床边超声的检查后因提示：病变深部有积液，而且局部表现为复杂的，实质性的占位团块。如图三所示。最后我们决定暂时不考虑切开探查。再与患者的肿瘤医师讨论后，肿瘤医生同意积液可能与深部占位病变有关，考虑进行穿刺活检，病人随后出院。

图三，局部占位及积液

通常来说，我在日常的工作中使用超声的平均次数约为10次左右，这对于我来说是再普通不过的情形了。当然，我不会费劲心力去计算具体的检查次数也通常不会进行复杂的诊断，但是我对工作流程进行了一些优化，使整个工作流程更为安全。总的来看，今天过的并不赖。

在工作中运用超声筛查技术有可能是日后医生工作的常态，尤其是对于急诊医生来说，Butts医生在日常工作中结合超声检查结果，无论是对于浅表组织还是腹腔，盆腔器官都能够进行熟练筛查。显然对于她的临床工作助益甚大。作为临床医生有必要结合自身的专科特点考虑如何在临床实践中结合超声技术提高诊治水平。

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